Эндометриоз – хроническое заболевание, характеризующееся ростом эндометриальной ткани вне ее типичного расположения, т.е. вне полости матки. Эндометриоз — это гормонзависимый процесс, так что с наступлением менопаузы симптомы и проявления заболевания значительно убывают. Несмотря на то, что эндометриоз проявляет локальный рост в тканях и способен к самоподдерживанию, он не является опухолевым процессом, хотя в тяжелых случаях может наносить большой ущерб здоровью и даже угрожать жизни.
Эндометриоз – вторая, после фибромиомы тела матки, причина проведения хирургических операций у женщин пременопаузального возраста. Истинная заболеваемость эндометриозом не известна, крупные исследования показывают частоту в 10% от общей популяции, у женщин с бесплодием эндометриоз встречается в половине случаев. Заболевание часто является мультифокальным и обычно поражает различные тазовые органы и структуры (яичники, пространство Дугласса, маточные связки, маточные трубы, ректовагинальную перегородку). Нередко эндометриоз встречается в рубцовой ткани после операций, к примеру после кесаревого сечения или диагностических хирургических вмешательст. Очень редко эндометриозом могут поражаться так же лимфатические узлы, легкие, сердце, скелетные мышцы и кости.
Причины эндометриоза
Существует по крайней мере 3 теории для объяснения эндометриоза:
- Теория заброса, или ретроградной менструации. Эта теория одна из самых популярных – предусматривает заброс клеток эндометрия через маточные трубы в полость таза и брюшную полость с последующей имплантацией эндометрия в различные структуры (яичники, мочевой пузырь, стенку кишки). Заброс менструальной крови в брюшную полость наблюдается у 90% женщин, однако способность клеток эндометрия к имплантации является очень индивидуальным фактором. Тут играют большую роль наследственность, дисбаланс гормонов и, возможно, воспалительные процессы в брюшной полости. Эта теория не объясняет эндометриоз отдаленных органов, таких как легкие.
- Метапластическая теория (метаплазия – превращение одной ткани в другую). Под действием гормонов остатки зачаточного целомического эпителия могут развиваться в эндометриальнаую ткань, приводя к эндометриозу. Остатки эмбриональных протоков достаточно часто определяются при гистологическом изучении органов, удаленных по другим причинам. Эта теория так же объясняет развитие эндометриоза у мужчин при приеме эстрогенов.
- Теория сосудистой диссеминации. Распространение клеток эндометрия по кровеносным и лимфатическим сосудам объясняет появление эндометриоза в лимфатических узлах и легких.
Очаги эндометриоза подвергаются циклическим кровотечениям, как и нормальный эндометрий. Это вызывает воспаление в пораженных тканях, что приводит к разрастанию в них фиброзной ткани. Эндометриоз брюшины обычно приводит к спаечной болезни органов малого таза и деформации маточных труб, что может затруднять наступление беременности и приводить к вторичному бесплодию. Глубокие очаги могут трансформироваться в бурые, или “шоколадные” кисты (эндометриомы) и достигать больших размеров.
Симптомы эндометриоза
Около 25% женщин с эндометриозом не имеет каких-либо симптомов, патология случайно диагностируется при лапароскопии или лапаротомии, произведенных по другим причинам. Наиболее частыми и распространенными жалобами являются тазовая боль во время менструаций (дисменорея) и бесплодие. Различные нарушения менструального цикла и болезненный половой акт (диспареуния) так же достаточно часто ассоциируются с эндометриозом.
Другие симптомы достаточно вариабельны и зависят от локализации очагов. Если вовлекается стенка прямой кишки, могут быть боли при дефекации, а поражение мочевого пузыря приводит к нарушению мочеиспускания (дизурии).
Степень поражения эндометриозом никак не коррелирует с выраженностью симптомов. Даже когда поражение носит распространенный характер, симптоматика может быть минимальная, и наоборот, в случаях с интенсивными клиническими проявлениями эндометриоз может носить локальный характер. Исследования показывают, что на симптоматику больше влияет глубина поражения, нежели распространенность. Так, очаги эндометриоза с проникновением в ткани более чем 5 мм чаще диагностированы у женщин с тяжелыми проявлениями заболевания.
При длительном течении эндометриоза развивается спаечная болезнь брюшной полости и боли становятся постоянными, ощущения могут варьировать от дискомфорта до отчетливой боли в животе и спине. Боль так же может быть и острой, чаще это случается при разрыве кисты яичника. Такие состояния следует дифференцировать с другими причинами “острого живота”, к примеру с острым аппендицитом.
Диагностика эндометриоза
Физикальное обследование врачом имеет малую чувствительность и зачастую гинекологическое обследование не находит каких либо аномалий. При обследовании можно выявить уплотнение и болезненность в маточно-крестцовых связках, если имеется их поражение. Редко можно увидеть бурые кисты на шейке матки или во влагалище. Наиболее оптимальным методом диагностики считается лапароскопия с гистологическим подтверждением. Перед этим следует провести УЗИ, чтобы исключить другие объемные образования полости таза.
Биохимические маркеры имеют малую информативность. Так, у больных с тяжелым эндометриозом отмечается умеренное повышение СА 125 и МСР-1. Колоноскопя и цистоскопия может быть выполнена при поражении соответствующих органов.
Эндометриоз и беременность
Анатомическая деформация органов (особенно маточных труб и яичников) значительно снижает шанс естественного зачатия и приводит к бесплодию. С минимальными проявлениями заболевания частота беременности практически не отличается от популиции, а вот годовая частота беременности у женщин с тяжелой формой эндометриоза не превышает 25%. Хирургическое лечение (рассечение спаек и удаление патологических очагов) увеличивает возможность зачатия, а вот медикаментозная терапия не показала достаточного эффекта на фертильность в большинстве исследований. Наличие эндометриоза не влияет на успех ЭКО, если нет значимых механических повреждений.
Обычно наступление беременности улучшает течение эндометриоза. Патологические очаги атрофируются и подвергаются резорбции. Однако улучшение состояния отмечается не всегда и после беременности тазовая боль нередко рецидивирует.
Принципы лечения эндометриоза
Лечение эндометриоза должно быть адаптировано к конкретной женщине в зависимости от ее приорететов и стадии заболевания.
Цели лечения сводятся к уменьшению тазовой боли и боли при половом акте, а так же к повышению детородности. Если диагноз только подозревается, а женщина не испытывает большого дискомфорта, обычно используется простая гормональная терапия. Другие, более жесткие методы лечения должны следовать за диагностической лапароскопией с гистологическим подтверждением. Анальгетики являются симптоматическим терапией и никак не влияют на обратное развитие заболевания, принимаются по требованию для снижения болевого синдрома.
Когда использовать хирургическое и медикаментозное лечение?
Медикаментозное лечение основано на гормональной манипуляции и индуцировании аменореи (прекращении месячных). Применяемые гормональные препараты достаточно эффективны в снижении боли и других проявлений, однако имеют ограничения для длительного использования в виде побочных эффектов. Они не повышают фертильность в отдаленном периоде, а при приеме беременность исключается. Комбинированные оральные контрацептивы в качестве профилактического лечения используются достаточно часто для подавления боли.
Хирургическое лечение более эффективно в уменьшении тазовых болей и шанса зачатия у женщин с тяжелым эндометриозом. Целью хирургического лечения является удаление патологических очагов более 1 см, разделение спаек маточных труб и яичников, восстановление нормальной анатомии. Однако хирургическое вмешательство обладает временным эффектом, и со временем заболевание рецидивирует, так как очаги эндометриоза могут быть микроскопическими и тотальное удаление в этом случае просто невозможно.
Выводы:
- Эндометриоз относится к хроническим неопухолевым поражениям неясной этиологии.
- Степень выраженности эндометриоза не коррелирует с распространенностью процесса.
- Спаечный процесс в малом тазу может приводить к бесплодию.
- Лечение не обладает высокой эффективностью, после прекращения терапии частота рецидивов достигает 50%.
- Терапия обычно направлена на уменьшение симптоматики или повышение фертильности.