Дисплазия шейки матки

ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ – ЭТО ПРЕДРАКОВЫЙ ПРОЦЕСС, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙСЯ НАРУШЕНИЕМ СОЗРЕВАНИЯ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПЕРСИСТЕНЦИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА. 

Синонимы: цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL).

Содержание:

Основной причиной развития дисплазии шейки матки является вирус папилломы человека, а именно его онкогенные штаммы — 14 серотипов, среди которых наиболее важными являются 16 и 18. Зрелый многослойный плоский эпителий, покрывая наружную часть шейки, создает непреодолимую преграду для вируса. Единственным же уязвимым местом является граница с железистым эпителием у наружного зева, называемая зоной трансформации. При эрозии (эктопии) шейки матки зона трансформации смещается на наружную часть шейки матки, что создает предпосылки для инфицирования.

Более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки развивается именно в зоне трансформации.

Большинство женщин переносит ВПЧ-инфекцию без каких либо изменений со стороны организма. В течение нескольких лет иммунная система самостоятельно избавляется от вируса. Однако 10% женщин не могут уничтожить вирус, который в свою очередь встраивается в ДНК эпителиальных клеток и модифицирует их, приводя к опухолевой трансформации. Это может быть связано как с индивидуальной предрасположенностью, так и с иммунодефицитом или длительными стрессами. Также известно, что курение способствует снижению специфического иммунитета против ВПЧ.

Дисплазия шейки матки — это качественное изменение клеток плоского эпителия, которое указывает на возможное начало опухолевой трансформации.

 

Степени дисплазии шейки матки и терминология (CIN, LSIL, HSIL)

Различают несколько степеней дисплазии шейки матки по тяжести, что обычно выражается в числовых значениях от 1 до 3. Каждая степень отражает прогноз патологического процесса и позволяет выбрать соответствующий алгоритм лечения. Так, дисплазия 1 степени имеет низкий потенциал к малигнизации и в большинстве случаев самостоятельно регрессирует в течение нескольких лет без какого-либо вмешательства. В противоположность, дисплазия 3 степени в течение одного года обязательно трансформируется в рак и требует уже специализированного хирургического лечения.

Дисплазия шейки матки

Прогрессирование дисплазии шейки матки

В международной практике термин “дисплазия шейки матки” имеет различные синонимы. Наиболее широко распространена аббревиатура CINцервикальная интраэпителиальная неоплазия, что означает развитие неоплазии (новообразования) в пределах эпителиального пласта. В отличие от рака, CIN не обладает способностью к инвазивному росту и метастазированию. На этом этапе можно предотвратить развитие злокачественной опухоли.

В 1988 г. была создана новая терминология — «SIL» (squamous intraepithelial lesion), что означает «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение». Специалисты отказались от некорректного при данной патологии слова «неоплазия» и заменили его на «поражение». Степени тяжести процесса выделили всего две: легкую LSIL и тяжелую HSIL:

1) LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени. LSIL соответствует CIN 1 или дисплазии 1 степени.

2) HSIL (hight grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени, что соответствует CIN 2 и CIN 3. Умеренная и тяжелая дисплазия объединены в одну категорию, поскольку требуют одинакового подхода к лечению, а различия в некоторых случаях достаточно субъективны. Термин «рак in situ» сейчас практически не используется, по новой классификации отнесен в группу тяжелых интраэпителиальных поражений плоского эпителия.

Pap class System 1954 Классификация ВОЗ 1956 Классификация Bethesda 1988
Class Дисплазия/CIN (ЦИН — цервикальная интраэпителиальная неоплазия) SIL  (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение)
Class 3 Дисплазия 1 степени/CIN 1 LSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени
Class 4 Дисплазия 2 степени/CIN 2 HSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени
Дисплазия 3 степени/CIN 3
Рак in situ (рак в пределах эпителиального пласта, без инвазивного роста)

Диагностика

1. Мазок на цитологию

Первым методом в диагностике дисплазии шейки матки чаще всего является мазок на онкоцитологию. Это скрининговый метод для обследования большого количества женщин. Является самым простым и безопасным для женщины, однако не самым точным. Чувствительность метода составляет 60-70%, и только трехкратное исследование позволяет с высокой точностью определить или опровергнуть дисплазию эпителия. Кроме этого у молодых женщин часто бывают ложно-отрицательные результаты, когда дисплазия может быть пропущена; а у пожилых женщин часты ложно-положительные результаты, когда мазок показывает наличие дисплазии, в то время как более качественные методы ее исключают.

При определении LSIL в мазке необходимо только лишь активное наблюдение. Под этим диагнозом подразумеваются клеточные изменения с низким потенциалом опухолевой трансформации. К LSIL относятся различные дегенеративные изменения клеток при раздражении, воспалении или вирусном поражении. Гинеколог, получив такое заключение может порекомендовать проведение кольпоскопии с последующей точечной биопсией.

При наличии HSIL в мазке на цитологию проведение кольпоскопии с гистологическим подтверждением становится обязательным!

2. Кольпоскопия

Кольпоскопия — это метод осмотра наружной поверхности шейки матки с помощью специального микроскопа. Кольпоскопия является достаточно субъективным методом диагностики, сильно зависящим от опыта и умения врача. Кольпоскопические картины дисплазии шейки матки размыты и очень часто ее можно спутать с банальными физиологическими процессами, такими как плоскоклеточная метаплазия, вирусным поражением или лейкоплакией. Несмотря на это, кольпоскопия позволяет определить подозрительные места на шейке матки и взять биопсию — участок ткани для дальнейшего гистологического исследования.

К кольпоскопическим признакам дисплазии относятся: ацетобелый эпителий, йод-негативные зоны, изъеденность или нерегулярность эпителиального покрова, атипичные сосуды, мозаика, пунктация, контактная кровоточивость и др. Гинеколог должен оценить не только степень, но и скорость наступления тканевой и сосудистой реакции при обработке уксусной кислотой или йодом.

Цель кольпоскопии — это определить анатомическую локализацию зоны трансформации, что имеет решающее значение для дальнейшей тактики диагностики и лечения.

3. Биопсия с гистологическим исследованием

Биопсия является “золотым” стандартом диагностики дисплазии и рака шейки матки. Гистологическое исследование позволяет определить качество плоского эпителия и степень его созревания. Биопсия может быть точечной, получаемой с помощью специального инструмента — конхотома, или широкой (эксцизионной), получаемой с помощью электропетли.

Изменения при дисплазии 1 степени обычно носят характер цитопатического действия вируса папилломы человека. В эту категорию так же относят остроконечную и плоскую кондиломы. Морфологические изменения при CIN 1 (LSIL) включают: нарушение стратификации плоского эпителия преимущественно в базальных отделах, нарушение поляризации клеток относительно базальной мембраны, единичные делящиеся клетки, незначительный дискариоз, а также признаки вирусного поражения — койлоцитарную атипию в поверхностных отделах эпителия, дискератоз, пара- и гиперкератоз эпителия.

Патологическая эпидермизация желез с CIN III

Патологическая эпидермизация желез с CIN III

Морфологические изменения при CIN 2-3 (HSIL) носят уже неопластический характер, а цитопатическое действие вируса может проявляться слабо. Нарастает клеточная атипия, которая затрагивает весь пласт плоского эпителия с минимальными признаками созревания. Клетки активно делятся, замещая нормальный эпителий цервикальных желез, в ряде случаев пролиферирующий плоский эпителий может замещать выстилку цервикального канала. Характерно обилие как нормальных, так и патологических митозов.

Тяжелая дисплазия шейки матки отличается от рака отсутствием инвазивного роста.

Нужен ли тест на ВПЧ?

Тест на ВПЧ помогает в диагностике дисплазии шейки матки и выборе тактики лечения в сложных ситуациях.

ВПЧ тест рекомендуется делать женщинам после 25 лет, поскольку имеется большая вероятность, что инфекция уже длительное время персистирует в организме и могла вызвать какие-либо изменения в шейке. В более молодом возрасте при нормальном мазке на цитологию ВПЧ-тистирование не дает полезной информации.

С возрастом ВПЧ-тестирование приобретает все большую значимость. К примеру, при наличии 16 или 18 штаммов ВПЧ у 50 летней женщины можно с высокой вероятностью утверждать, что у нее уже имеется тяжелое интраэпителиальное поражение эпителия. Мазок на цитологию менее эффективен в данном случае. Женщине тот час может рекомендоваться диагностическая биопсия и выскабливание цервикального канала.

 

Лечение дисплазии шейки матки. Тактика

Тактика лечения и ведения пациенток с дисплазией зависит от гистологического заключения, кольпоскопической картины, типа зоны трансформации, возраста и планирования беременности. Основными методами являются абляция (прижигание), или эксцизия (удаление тканей). Эти методы могут проводиться с помощью различных инструментов, использующих низкие или высокие температуры, электро-, лазеро- или радиоволновую энергию.

Тактика лечения дисплазии шейки матки
lsil По западным протоколам LSIL необходимо динамически наблюдать. Так как LSIL обладает низким злокачественным потенциалом и часто регрессирует самостоятельно, женщине рекомендуется проходить цитологическое исследование не менее 2 раз в год. В отечественной медицине часто рекомендуют абляцию (прижигание), хотя это не всегда оправдано. С прижиганием связывают некоторое повышение риска невынашивания беременности. Однако, часть авторов, опровергает это. Наиболее оптимальным является радиоволновая абляция Сургитроном. Патологический эпителий и подлежащая строма выпариваются радиоволнами, после чего пораженная зона эпителизируется заново. Минусом абляции является отсутствие материала для последующего гистологического исследования, плюсом — сохранение анатомического строения шейки матки и небольшое количество осложнений.
hsil HSIL обладает высоким злокачественным потенциалом, поэтому в данном случае показано удаление патологически изменненых тканей. Обычно, рекомендуется широкая эксцизионная биопсия или конизация шейки матки — это конусообразное удаление тканей, включающая наружную часть шейки матки и ткани вокруг цервикального канала. Весь удаленный материал отправляется на гистологическое исследование для подтверждения и уточнения диагноза. В удаленном материале гистолог оценивает края резекции, так как важно, чтобы патологический эпителий был удален в пределах здоровых тканей. При наличии в краях резекции патологии, или глубоком поражении цервикального канала, а также наличии инвазивного роста может быть принято решение об ампутации шейки матки. Изредка, если женщина молода и планирует беременность, допускается лечение HSIL абляцией. Это возможно только лишь в случае 1 или 2 типа зоны трансформации при кольпоскопии, когда гинеколог видит глазом все измененные ткани и может обеспечить полную их абляцию. Если зона трансформации смещена глубоко в цервикальный канал — показана только глубокая конизация или ампутация шейки матки.

Посмотрите видео с участием профессора Роговской Светланы Ивановны — одного из лучших отечественных специалистов в области патологии шейки матки.

Выводы:

1. Дисплазия шейки матки является предраковым процессом, с различным, в зависимости от степени тяжести, риском малигнизации.

2. Дисплазия 1 (CIN 1, LSIL) в большинстве случаев проходит самостоятельно и зачастую не требует специального лечения.

3. Дисплазия 2 и 3 (CIN 2-3, HSIL) связана с длительной персистенцией вируса папилломы человека в клетках, что приводит к их опухолевой трансформации.

4. Дисплазия шейки матки диагностируется только с помощью цитологического исследования или гистологического исследования при биопсии.

5. Положительный тест на онкогенные штаммы ВПЧ ни о чем не свидетельствует. Возможно, это транзиторная инфекция, которая у 90% женщин элиминируется в течение нескольких лет. Важность теста на ВПЧ повышается с возрастом.

6. Использование презервативов и вакцинация являются наиболее эффективными и доказанными способами профилактики папилломавирусной инфекции.

Пожалуйста, оставьте вопрос или поделитесь своей историей в комментариях! Этим Вы сможете помочь другим пользователям!

комментария 232

  1. Лена:

    Добрый день! Помогите расшифровать результаты биопсии: «морфологическая картина хронического цервицита высокой степени активности, многослойный плоский эпителий с морфологическими признаками ВПЧ, явлениями LSIL(что возможно на фоне выраженного воспаления)».Отмечу, что ПЦР на впч отрицательный количественно и качественно. Требуется ли радиоволновая аблация?

    • humpath:

      Добрый день!
      Абляция в данном случае не нужна! Пролечите воспалительный процесс и повторите мазок на цитологию.

  2. Настя:

    Здравствуйте!
    Помогите ,пожалуйста расшифровать биопсию.

    Фрагменты шейки матки покрыты многослойным плоским эпителием с выраженым ядерным полиморфизмом,койлоцитозом , паракератозом,акантозом.
    Единичные нормальные
    LSIL с признаками HPV поражения на фоне цервикальной эктопии.

  3. Лина:

    Здравствуйте, подскажите пожалуйста расшифровку цитологического мазка:
    Экзоцервикс:
    в мазке слизь с лекоцитами, клетки плоского эпителия с легким дискариозом, одиночные койлолиты, группы клеток цилиндрического эпителя с очаговой метаплазией. Флора у умеренном количестве, кокковая.
    Эндоцервикс:
    в мазке слизь, клетки цилиндрического эпителия без существеных морфологических особенностей.
    Заключение: LSIL

    • humpath:

      Здравствуйте!
      В мазке по описанию значимой патологии нет, хотя в заключении и фигурирует LSIL. Перечисленные признаки больше характерны для ВПЧ-поражения, но могут носить и неспецифический характер.
      Можно порекомендовать кольпоскопию, но каких-либо активных действий в настоящее время проводить не требуется. Повторите мазок через 6 мес.

  4. Наталья:

    Добрый день!
    Помогите, пожалуйста , расшифровать биопсию.
    Макроскопическое описание: 29197 / 18:
    2 фрагмента ткани серо-коричневого цв. Диам.1,2см и 0,5 см
    Микроскопическое описание: Фрагменты фиброзной стромы с лимфогистиоцитарной инфильтрацией, железами цервикального типа, покрытые многослойным плоским эпителием с дистрофическими и артифициальными изменениями, очаговой базальноклеточной гиперплазией, которую сложно дифференцировать с CIN вследствие артифициальных изменений. Косвенные морфологические признаки ВПЧ-инфекции.
    Заключение: Цервикальная эктопия при хроническом цервиците. Косвенные морфологические признаки ВПЧ-инфекции.
    Заранее благодарна!

    • humpath:

      Добрый день!
      Значимой патологии у Вас нет. Признаки хронического воспаления и реактивные изменения эпителия. Активных действий предпринимать не нужно. Только наблюдение — цитология 1 раз в год.

  5. Гуля:

    Доюрый день,
    рузультат PAP теста — слабо выраженное игтраэпителиальное поражение, включающее папиломавирусную инфекцию со слабой дисплазией (CIN 1) — пожалуйста расшифруйте результата анализа и и требует ли это лечения?
    Заранее благодарна

    • humpath:

      Добрый день!
      Западные протоколы рекомендуют только активное наблюдение. В странах СНГ предпочитают проводить абляцию (прижигание). Сделайте кольпоскопию, это поможет определиться с тактикой. Возможно понадобиться точечная биопсия шейки матки для уточнения изменений.

  6. Галина:

    Добрый день! Подскажите, какие анализы нужно сдать при диагнозе ВПЧ- инфекция, cin1 LSIL. заранее спасибо!

    • humpath:

      Добрый день!
      Все зависит от возраста и кольпоскопической картины. Диагноз выставлен на основании цитологии (мазок) или гистологии (биопсия)? В любом случае, зарубежные протоколы требуют в данном случае активного наблюдения, гинекологи из стран СНГ предпочитают проводить абляцию (прижигание).

  7. Маргарита:

    Здравствуйте, делала жидкостную цитологию в центре Кулаково в июле 2017 года показало LSIL с вопросительным знаком в заключении (?), далее сделала в феврале 2018 года снова и в заключении написали ASCUS, сказали сделать еще в мае, сделала снова в конце мая и в заключении написано NILM. Подскажите что это значит, как я понимаю положительная динамика?и насколько это реально вообще, возможно ли самоизлечение организма так скажем?

    • humpath:

      Здравствуйте!
      LSIL — это комплекс неспецифических изменений или вирусного поражения эпителия. Возможно, у Вас была транзиторная ВПЧ-инфекция, от которой Вы благополучно избавились. Самоизлечение происходит в 70% случаев в течение нескольких лет, именно поэтому LSIL не стоит активно лечить (прижиганием или эксцизией). Подробнее читайте в статье «ВПЧ-инфекция«.

  8. Елена:

    Здравствуйте! Помогите, пожалуйста, расшифровать результат биопсии:

    Пласт многослойного плоского эпителия с нарушениями дифференцировки клеток
    промежуточного и поверхностного слоев. Некоторые клетки с признаками койлоцитоза, с
    выраженным перинуклеарным гало. Участок экзоцервикса, выстланного однорядным
    цилиндрическим эпителием, с прилегающими эндоцервикальными криптами.

    ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
    Плоская кондилома. (L-SIL). Цервикальная эктопия

    • humpath:

      Добрый день! У Вас имеются признаки вирусного поражения плоского эпителия. Вам рекомендуется наблюдение с регулярным прохождением цитологического исследования (2 раза в год).

  9. Анна:

    Здравствуйте. Проконсультируйте пожалуйста . Поставили диагноз Цитограмма с патологией плоского эпителия. H-SIL (CIN 3)
    ДНК ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 типы) Врач сказал ничего страшного, все лечится . Биопсия не нужна.

    • humpath:

      Добрый день!
      Врач прав, все лечится. Но проблема есть и ее нужно решать оперативно.
      На данный момент Вам может быть выполнена широкая эксцизия шейки матки (удаление патологической слизистой в пределах здоровых тканей). Это вариант биопсии, если вдаваться в термины — эксцизионная биопсия. Так как цитология — это все же ориентировочный метод исследования, рекомендуется подтвердить диагноз гистологически — путем взятия точечной биопсии.
      Но, конкретно в Вашем случае, при наличии положительного ВПЧ-теста и атипичной кольпоскопической картины, можно сразу же проводить эксцизию (конизацию).

  10. Анжелика:

    Здравствуйте! Помогите пожалуйста понять результаты цитологии.
    Н-SlL на фоне воспаления дегенеративные изменения эпидемия, встречаются группы клеток с резко увеличенным ядерно-цитоплазматическим соотношением, базофилией цитоплазмы, гиперхромией ядер, встречаются наклоны в ядрах клеток, неровности края ядерной мембраны, макаронами.
    ПЦР 16 положение. ПЦР 18 от. Заранее благодарю

    • humpath:

      Добрый день!
      У Вас признаки тяжелого интраэпителиального поражения шейки матки. Для подтверждения и уточнения диагноза Вам требуется кольпоскопия с биопсией. В конкретно Вашем случае при кольпоскопии может быть проведена сразу же широкая эксцизия.

      • Анжелика:

        Извините, а это можно вылечить?

      • humpath:

        Для начала Вам необходимо подтвердить диагноз гистологически. Лечение заключается в широкой эксцизии шейки матки (удалении измененной слизистой в пределах здоровых тканей).

  11. Ирина:

    Добрый день! Подскажите расшифровку жидкостной цитологии:
    В присланном материале на фоне нейтрофильных лейкоцитов, обнаружены клетки поверхностного, промежуточного и парабазального слоев многослойного плоского эпителия и метаплазированные клетки с атипией неясного значения (ASC-US) (невозможно определить: дисплазия или реактивные клеточные изменения). Клеток железистого эпителия не обнаружено.

    • humpath:

      Добрый день!
      Пройдите противовоспалительное лечение и повторите мазок на цитологию через 2-4 нед. Если повторится ASCUS — Вам нужна будет кольпоскопия с точечной биопсией.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.