Дисплазия шейки матки

ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ – ЭТО ПРЕДРАКОВЫЙ ПРОЦЕСС, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙСЯ НАРУШЕНИЕМ СОЗРЕВАНИЯ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПЕРСИСТЕНЦИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА. 

Синонимы: цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL).

Содержание:

Основной причиной развития дисплазии шейки матки является вирус папилломы человека, а именно его онкогенные штаммы — 14 серотипов, среди которых наиболее важными являются 16 и 18. Зрелый многослойный плоский эпителий, покрывая наружную часть шейки, создает непреодолимую преграду для вируса. Единственным же уязвимым местом является граница с железистым эпителием у наружного зева, называемая зоной трансформации. При эрозии (эктопии) шейки матки зона трансформации смещается на наружную часть шейки матки, что создает предпосылки для инфицирования.

Более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки развивается именно в зоне трансформации.

Большинство женщин переносит ВПЧ-инфекцию без каких либо изменений со стороны организма. В течение нескольких лет иммунная система самостоятельно избавляется от вируса. Однако 10% женщин не могут уничтожить вирус, который в свою очередь встраивается в ДНК эпителиальных клеток и модифицирует их, приводя к опухолевой трансформации. Это может быть связано как с индивидуальной предрасположенностью, так и с иммунодефицитом или длительными стрессами. Также известно, что курение способствует снижению специфического иммунитета против ВПЧ.

Дисплазия шейки матки — это качественное изменение клеток плоского эпителия, которое указывает на возможное начало опухолевой трансформации.

Степени дисплазии шейки матки и терминология (CIN, LSIL, HSIL)

Различают несколько степеней дисплазии шейки матки по тяжести, что обычно выражается в числовых значениях от 1 до 3. Каждая степень отражает прогноз патологического процесса и позволяет выбрать соответствующий алгоритм лечения. Так, дисплазия 1 степени имеет низкий потенциал к малигнизации и в большинстве случаев самостоятельно регрессирует в течение нескольких лет без какого-либо вмешательства. В противоположность, дисплазия 3 степени в течение одного года обязательно трансформируется в рак и требует уже специализированного хирургического лечения.

Дисплазия шейки матки

Прогрессирование дисплазии шейки матки

В международной практике термин “дисплазия шейки матки” имеет различные синонимы. Наиболее широко распространена аббревиатура CINцервикальная интраэпителиальная неоплазия, что означает развитие неоплазии (новообразования) в пределах эпителиального пласта. В отличие от рака, CIN не обладает способностью к инвазивному росту и метастазированию. На этом этапе можно предотвратить развитие злокачественной опухоли.

В 1988 г. была создана новая терминология — «SIL» (squamous intraepithelial lesion), что означает «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение». Специалисты отказались от некорректного при данной патологии слова «неоплазия» и заменили его на «поражение». Степени тяжести процесса выделили всего две: легкую LSIL и тяжелую HSIL:

1) LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени. LSIL соответствует CIN 1 или дисплазии 1 степени.

2) HSIL (hight grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени, что соответствует CIN 2 и CIN 3. Умеренная и тяжелая дисплазия объединены в одну категорию, поскольку требуют одинакового подхода к лечению, а различия в некоторых случаях достаточно субъективны. Термин «рак in situ» сейчас практически не используется, по новой классификации отнесен в группу тяжелых интраэпителиальных поражений плоского эпителия.

Pap class System 1954Классификация ВОЗ 1956Классификация Bethesda 1988
ClassДисплазия/CIN (ЦИН — цервикальная интраэпителиальная неоплазия)SIL  (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение)
Class 3Дисплазия 1 степени/CIN 1LSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени
Class 4Дисплазия 2 степени/CIN 2HSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени
Дисплазия 3 степени/CIN 3
Рак in situ (рак в пределах эпителиального пласта, без инвазивного роста)

Диагностика

1. Мазок на цитологию

Первым методом в диагностике дисплазии шейки матки чаще всего является мазок на онкоцитологию. Это скрининговый метод для обследования большого количества женщин. Является самым простым и безопасным для женщины, однако не самым точным. Чувствительность метода составляет 60-70%, и только трехкратное исследование позволяет с высокой точностью определить или опровергнуть дисплазию эпителия. Кроме этого у молодых женщин часто бывают ложно-отрицательные результаты, когда дисплазия может быть пропущена; а у пожилых женщин часты ложно-положительные результаты, когда мазок показывает наличие дисплазии, в то время как более качественные методы ее исключают.

При определении LSIL в мазке необходимо только лишь активное наблюдение. Под этим диагнозом подразумеваются клеточные изменения с низким потенциалом опухолевой трансформации. К LSIL относятся различные дегенеративные изменения клеток при раздражении, воспалении или вирусном поражении. Гинеколог, получив такое заключение может порекомендовать проведение кольпоскопии с последующей точечной биопсией.

При наличии HSIL в мазке на цитологию проведение кольпоскопии с гистологическим подтверждением становится обязательным!

2. Кольпоскопия

Кольпоскопия — это метод осмотра наружной поверхности шейки матки с помощью специального микроскопа. Кольпоскопия является достаточно субъективным методом диагностики, сильно зависящим от опыта и умения врача. Кольпоскопические картины дисплазии шейки матки размыты и очень часто ее можно спутать с банальными физиологическими процессами, такими как плоскоклеточная метаплазия, вирусным поражением или лейкоплакией. Несмотря на это, кольпоскопия позволяет определить подозрительные места на шейке матки и взять биопсию — участок ткани для дальнейшего гистологического исследования.

К кольпоскопическим признакам дисплазии относятся: ацетобелый эпителий, йод-негативные зоны, изъеденность или нерегулярность эпителиального покрова, атипичные сосуды, мозаика, пунктация, контактная кровоточивость и др. Гинеколог должен оценить не только степень, но и скорость наступления тканевой и сосудистой реакции при обработке уксусной кислотой или йодом.

Цель кольпоскопии — это определить анатомическую локализацию зоны трансформации, что имеет решающее значение для дальнейшей тактики диагностики и лечения.

3. Биопсия с гистологическим исследованием

Биопсия является “золотым” стандартом диагностики дисплазии и рака шейки матки. Гистологическое исследование позволяет определить качество плоского эпителия и степень его созревания. Биопсия может быть точечной, получаемой с помощью специального инструмента — конхотома, или широкой (эксцизионной), получаемой с помощью электропетли.

Изменения при дисплазии 1 степени обычно носят характер цитопатического действия вируса папилломы человека. В эту категорию так же относят остроконечную и плоскую кондиломы. Морфологические изменения при CIN 1 (LSIL) включают: нарушение стратификации плоского эпителия преимущественно в базальных отделах, нарушение поляризации клеток относительно базальной мембраны, единичные делящиеся клетки, незначительный дискариоз, а также признаки вирусного поражения — койлоцитарную атипию в поверхностных отделах эпителия, дискератоз, пара- и гиперкератоз эпителия.

Патологическая эпидермизация желез с CIN III

Патологическая эпидермизация желез с CIN III

Морфологические изменения при CIN 2-3 (HSIL) носят уже неопластический характер, а цитопатическое действие вируса может проявляться слабо. Нарастает клеточная атипия, которая затрагивает весь пласт плоского эпителия с минимальными признаками созревания. Клетки активно делятся, замещая нормальный эпителий цервикальных желез, в ряде случаев пролиферирующий плоский эпителий может замещать выстилку цервикального канала. Характерно обилие как нормальных, так и патологических митозов.

Тяжелая дисплазия шейки матки отличается от рака отсутствием инвазивного роста.

Нужен ли тест на ВПЧ?

Тест на ВПЧ помогает в диагностике дисплазии шейки матки и выборе тактики лечения в сложных ситуациях.

ВПЧ тест рекомендуется делать женщинам после 25 лет, поскольку имеется большая вероятность, что инфекция уже длительное время персистирует в организме и могла вызвать какие-либо изменения в шейке. В более молодом возрасте при нормальном мазке на цитологию ВПЧ-тистирование не дает полезной информации.

С возрастом ВПЧ-тестирование приобретает все большую значимость. К примеру, при наличии 16 или 18 штаммов ВПЧ у 50 летней женщины можно с высокой вероятностью утверждать, что у нее уже имеется тяжелое интраэпителиальное поражение эпителия. Мазок на цитологию менее эффективен в данном случае. Женщине тот час может рекомендоваться диагностическая биопсия и выскабливание цервикального канала.

Лечение дисплазии шейки матки. Тактика

Тактика лечения и ведения пациенток с дисплазией зависит от гистологического заключения, кольпоскопической картины, типа зоны трансформации, возраста и планирования беременности. Основными методами являются абляция (прижигание), или эксцизия (удаление тканей). Эти методы могут проводиться с помощью различных инструментов, использующих низкие или высокие температуры, электро-, лазеро- или радиоволновую энергию.

Леченияе LSIL (CIN 1):

По западным протоколам LSIL необходимо динамически наблюдать. Так как LSIL обладает низким злокачественным потенциалом и часто регрессирует самостоятельно, женщине рекомендуется проходить цитологическое исследование не менее 2 раз в год. В отечественной медицине часто рекомендуют абляцию (прижигание), хотя это не всегда оправдано. С прижиганием связывают некоторое повышение риска невынашивания беременности. Однако, часть авторов, опровергает это.

Наиболее оптимальным является радиоволновая абляция Сургитроном. Патологический эпителий и подлежащая строма выпариваются радиоволнами, после чего пораженная зона эпителизируется заново. Минусом абляции является отсутствие материала для последующего гистологического исследования, плюсом — сохранение анатомического строения шейки матки и небольшое количество осложнений.

Лечение HSIL (CIN 2, CIN 3):

HSIL обладает высоким злокачественным потенциалом, поэтому в данном случае показано удаление патологически изменненых тканей. Обычно, рекомендуется широкая эксцизионная биопсия или конизация шейки матки — это конусообразное удаление тканей, включающая наружную часть шейки матки и ткани вокруг цервикального канала. Весь удаленный материал отправляется на гистологическое исследование для подтверждения и уточнения диагноза. В удаленном материале гистолог оценивает края резекции, так как важно, чтобы патологический эпителий был удален в пределах здоровых тканей. При наличии в краях резекции патологии, или глубоком поражении цервикального канала, а также наличии инвазивного роста может быть принято решение об ампутации шейки матки.

Изредка, если женщина молода и планирует беременность, допускается лечение HSIL абляцией. Это возможно только лишь в случае 1 или 2 типа зоны трансформации при кольпоскопии, когда гинеколог видит глазом все измененные ткани и может обеспечить полную их абляцию. Если зона трансформации смещена глубоко в цервикальный канал — показана только глубокая конизация или ампутация шейки матки.

Посмотрите видео с участием профессора Роговской Светланы Ивановны — одного из лучших отечественных специалистов в области патологии шейки матки.

Выводы:

  1. Дисплазия шейки матки является предраковым процессом, с различным, в зависимости от степени тяжести, риском малигнизации.
  2. Дисплазия 1 (CIN 1, LSIL) в большинстве случаев проходит самостоятельно и зачастую не требует специального лечения.
  3. Дисплазия 2 и 3 (CIN 2-3, HSIL) связана с длительной персистенцией вируса папилломы человека в клетках, что приводит к их опухолевой трансформации.
  4. Дисплазия шейки матки диагностируется только с помощью цитологического исследования или гистологического исследования при биопсии.
  5. Положительный тест на онкогенные штаммы ВПЧ ни о чем не свидетельствует. Возможно, это транзиторная инфекция, которая у 90% женщин элиминируется в течение нескольких лет. Важность теста на ВПЧ повышается с возрастом.
  6. Использование презервативов и вакцинация являются наиболее эффективными и доказанными способами профилактики папилломавирусной инфекции.
7 голосов

Пожалуйста, оставьте вопрос или поделитесь своей историей в комментариях! Этим Вы сможете помочь другим пользователям!

комментария 274

  1. Юлия:

    Добрый день… помогите расшифровать. плоский эпителий с нерезко выраженными интраэпителиальными изменениями легкая дисплазия LSIL CIN цитологические признаки HPV . пролиферация клеток желеистого эпителия. Единичные группы клеток эндометрия. Есть вирус папилломы в спящем режиме. Хотят отправить на выскабливание, есть ли другая форма диагностики. Я делала выскабливание в 2016 году, гистеролгия была в порядке.

    • humpath:

      Добрый день!
      Данная цитологическая картина может быть характерна для вирусного (ВПЧ) поражения. Поводов для выскабливания пока нет. Через пол года повторите мазок на цитологию.

  2. Елена:

    Добрый день! Помогите расшифровать! Шейка матки: на фоне элементов воспаления представлены большие пласты клеток многослойный плоского эпителия, преимущественно парабазального слоя, частью с атрофиескими изменениями, в состоянии метаплазии, местами с вирусным поражением HPV. Определяется слабовыраженная дисплазия клеток плоского и метапалазированного эпителия LSIL, с единичными клетками умеренно выраженной дисплазией HSIL. Лейкоциты густо на все поле зрения. Палочки Дедерлейна не найдены. Обильная бактериальная мелкая палочковоя, кокковая флора. Найдены единичные клетки плоского эпителия с внутриклеточными включениями, подобны хламидиям. Атипические клетки не найдены.

    • humpath:

      Добрый вечер!
      У Вас определены признаки тяжелого интраэпителиального поражения плоского эпителия. Для подтверждения и уточнения диагноза Вам необходимо кольпоскопическое исследование с биопсией шейки матки. Также рекомендуется тест на ВПЧ. Дальнейшая тактика зависит от гистологического заключения.

  3. Aishan:

    Здараствуйте!У меня цитологическое заключение Элементы воспале. LOL CAN 1 shot etII oznashet

    • humpath:

      Здравствуйте!
      Беспокоиться не нужно. У Вас интраэпителиальные изменения эпителия легкой степени. Рекомендуется наблюдение. Повторите цитологическое исследование через 3-6 мес. Также рекомендуется пройти тест на ВПЧ.

  4. Рита:

    Здравствуйте! Помогите расшифровать. Цитологическое описание: На фоне умеренного количества элементов воспалительной инфильтрации, эритроцитов клетки многослойного плоского эпителия с признаками реактивных изменений, не исключающих легкую дисплазию. Клетки железистого и метаплазированного эпителия с признаками легких внутриэпителиальных изменений. Заключение (по классиффикации Бетезда): LSIL? AGC. Рекомендовано дальнейшее обследование.

    • humpath:

      Здравствуйте!
      У Вас реактивные изменения эпителия шейки матки, что может наблюдаться при любого вида воспалении, в том числе ВПЧ-инфекции, а также при банальном раздражении слизистой. Активный действий предпринимать не нужно. Повторите мазок на цитологию через 6 мес.

  5. Наталья:

    Здравствуйте. В 2013 г у меня методом ПЦР был обнаружен ВПЧ 16. Тогда я этому не придала значения. Забеременела-родила. Сейчас начала планировать второго ребенка. Мазки на онкоцитологию несколько раз подряд показывают воспалительный процесс даже после лечения свечами Лименда. Были сданы повторно анализы методом ПЦР. ВПЧ 16 уже нет, но обнаружена уреаплазма. (Врач говорит, её можно и не лечить). Была проведена кольпоскопия с биопсией. Результаты — эпидермизирующая железистая псевдоэрозия, хронический цервицит, покровный плоский эпителий с признаками вирусного поражения. Врач прописала мне бетадин 1р 14дней, генферон 500 2р 10 дней и гроприноссин 3 недели. А после лета прижечь эрозию радиоволной и тогда уже планировать беременность. (Первое родоразршение было кесарево, так что второе тоже будет операция)
    Вопрос — так ли необходимо прижигание, если в анализах уже нету впч16? необходимо ли назначенное медикаментозное лечение, если меня ничего не беспокоит, ни болей ни выделений нет?

    • humpath:

      Добрый день! Прижигание Вам не требуется. По западным протоколам эрозия шейки матки требует только наблюдения. Если Вас ничего не беспокоит, ничего делать не нужно. Планируйте беременность и никого не слушайте!

  6. Галина:

    Здравствуйте. У меня цитологическое заключение: HSIL поражение плоского эпителия высокой степени, включая CIN2 и CIN 3.

    • humpath:

      Добрый день! У Вас предраковое изменение эпителия шейки матки тяжелой степени. Вам рекомендуется конизация шейки матки!

  7. Алена:

    Здравствуйте, подскажите пожалуйста, мазок на онкоцитологию показывает воспаление ( два мазка ), а биопсия дисплазию 3 степени, как такое возможно?

    • humpath:

      Здравствуете! Цитологическое исследование имеет невысокую чувствительность. Биопсия — более качественный метод, однако многое зависит от квалификации морфолога. Вам можно порекомендовать повторить исследования (цитология, кольпоскопия, биопсия). Но перед этим забрать из лаборатории биопсийные стекла и блоки и обратиться за консультацией (пересмотром) в другую лабораторию или к другому морфологу.

  8. Наталья:

    Здравствуйте. Помогите расшифровать, пожалуйста. Исследование методом ПЦР — обнаружены ДНК ВПЧ 16, 18 типа. Цитолог. заключение мазка шейки матки ( ПАП -тест) : наличие метаплазированных клеток с реактивными изменениями. Аномальная кольпоскопическая картина 1 степени выраженности. ЗТ 1типа: АЦБ +, мозаика +,пунктация +.Заключительный /предварительный диагноз: экзоцервицит. Дисплазия шейки матки ? Носительство ВПЧ 16, 18 типов.Рекомендовано: конизация шейки матки с гистолог. исследованием.

    • humpath:

      Добрый день! Конизация Вам не нужна! При подозрении на дисплазию гинеколог может выполнить точечную биопсию из измененных участков. Конизация выполняется только при установленной дисплазии 2-3 степени, подтвержденной морфологически. У Вас цитология в норме. Кольпоскопия показывает изменения, характерные для зоны трансформации.
      Повторите через 3 мес цитологическое исследование, или выполните точечную биопсию, если гинеколог сомневается в кольпоскопической картине.

  9. Наталья:

    Объясните на 2 пальцах — так сказать- заключение гистологии после конизации шейки матки- » Эктопия шейки матки с очагами cin 2, местами на грани cin 3 в участках эпидермизации.» Что делать? Уже страшно

    • humpath:

      У Вас имелось предраковое поражение эпителия шейки матки. Конизация является одновременно и диагностической и лечебной манипуляцией. Сейчас Вам необходимо только наблюдение. Через 3-6 мес сдайте мазок на цитологию. Так же можно сдать анализ на ВПЧ через 6 мес. Положительный анализ может свидетельствовать о возможном рецидиве дисплазии.

  10. Светлана:

    Здравствуйте! Мне 44 года.Направили на биопсию с диагнозом: Ацетобелый эпителий. Расшифруйте пожалуйста биопсию шейки матки:»В материале ткань с немногочисленными сосудами, очаговой лимфоцитарной и лейкоцитарной инфильтрацией, участками покрытая многослойным плоским эпителием с аналогичной инфильтрацией».

    • humpath:

      Добрый день! У Вас признаки активного цервицита. Сделайте мазок на флору и пройдите курс противовоспалительного лечения. Более ничего выполнять не следует. Через 6 мес рекомендуется сдать мазок на цитологию.

  11. Наталья:

    Здравствуйте, маме ставят диагноз лёгкая дисплазии по цитологии что это сказал врач мне что это первая стадия рака

    • humpath:

      Здравствуйте! Такое утверждение неверно! Дисплазия 2-3 степени является предраковым заболеванием, дисплазия 1 степени (легкая) чаще всего свидетельствует о вирусном поражении и в течение нескольких лет самостоятельно регрессирует. Тяжелая дисплазия имеет уже опухолевый потенциал и требует лечения.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.