Дисплазия шейки матки

ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ – ЭТО ПРЕДРАКОВЫЙ ПРОЦЕСС, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙСЯ НАРУШЕНИЕМ СОЗРЕВАНИЯ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПЕРСИСТЕНЦИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА. 

Синонимы: цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL).

Содержание:

Основной причиной развития дисплазии шейки матки является вирус папилломы человека, а именно его онкогенные штаммы — 14 серотипов, среди которых наиболее важными являются 16 и 18. Зрелый многослойный плоский эпителий, покрывая наружную часть шейки, создает непреодолимую преграду для вируса. Единственным же уязвимым местом является граница с железистым эпителием у наружного зева, называемая зоной трансформации. При эрозии (эктопии) шейки матки зона трансформации смещается на наружную часть шейки матки, что создает предпосылки для инфицирования.

Более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки развивается именно в зоне трансформации.

Большинство женщин переносит ВПЧ-инфекцию без каких либо изменений со стороны организма. В течение нескольких лет иммунная система самостоятельно избавляется от вируса. Однако 10% женщин не могут уничтожить вирус, который в свою очередь встраивается в ДНК эпителиальных клеток и модифицирует их, приводя к опухолевой трансформации. Это может быть связано как с индивидуальной предрасположенностью, так и с иммунодефицитом или длительными стрессами. Также известно, что курение способствует снижению специфического иммунитета против ВПЧ.

Дисплазия шейки матки — это качественное изменение клеток плоского эпителия, которое указывает на возможное начало опухолевой трансформации.

Степени дисплазии шейки матки и терминология (CIN, LSIL, HSIL)

Различают несколько степеней дисплазии шейки матки по тяжести, что обычно выражается в числовых значениях от 1 до 3. Каждая степень отражает прогноз патологического процесса и позволяет выбрать соответствующий алгоритм лечения. Так, дисплазия 1 степени имеет низкий потенциал к малигнизации и в большинстве случаев самостоятельно регрессирует в течение нескольких лет без какого-либо вмешательства. В противоположность, дисплазия 3 степени в течение одного года обязательно трансформируется в рак и требует уже специализированного хирургического лечения.

Дисплазия шейки матки

Прогрессирование дисплазии шейки матки

В международной практике термин “дисплазия шейки матки” имеет различные синонимы. Наиболее широко распространена аббревиатура CINцервикальная интраэпителиальная неоплазия, что означает развитие неоплазии (новообразования) в пределах эпителиального пласта. В отличие от рака, CIN не обладает способностью к инвазивному росту и метастазированию. На этом этапе можно предотвратить развитие злокачественной опухоли.

В 1988 г. была создана новая терминология — «SIL» (squamous intraepithelial lesion), что означает «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение». Специалисты отказались от некорректного при данной патологии слова «неоплазия» и заменили его на «поражение». Степени тяжести процесса выделили всего две: легкую LSIL и тяжелую HSIL:

1) LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени. LSIL соответствует CIN 1 или дисплазии 1 степени.

2) HSIL (hight grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени, что соответствует CIN 2 и CIN 3. Умеренная и тяжелая дисплазия объединены в одну категорию, поскольку требуют одинакового подхода к лечению, а различия в некоторых случаях достаточно субъективны. Термин «рак in situ» сейчас практически не используется, по новой классификации отнесен в группу тяжелых интраэпителиальных поражений плоского эпителия.

Pap class System 1954Классификация ВОЗ 1956Классификация Bethesda 1988
ClassДисплазия/CIN (ЦИН — цервикальная интраэпителиальная неоплазия)SIL  (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение)
Class 3Дисплазия 1 степени/CIN 1LSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени
Class 4Дисплазия 2 степени/CIN 2HSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени
Дисплазия 3 степени/CIN 3
Рак in situ (рак в пределах эпителиального пласта, без инвазивного роста)

Диагностика

1. Мазок на цитологию

Первым методом в диагностике дисплазии шейки матки чаще всего является мазок на онкоцитологию. Это скрининговый метод для обследования большого количества женщин. Является самым простым и безопасным для женщины, однако не самым точным. Чувствительность метода составляет 60-70%, и только трехкратное исследование позволяет с высокой точностью определить или опровергнуть дисплазию эпителия. Кроме этого у молодых женщин часто бывают ложно-отрицательные результаты, когда дисплазия может быть пропущена; а у пожилых женщин часты ложно-положительные результаты, когда мазок показывает наличие дисплазии, в то время как более качественные методы ее исключают.

При определении LSIL в мазке необходимо только лишь активное наблюдение. Под этим диагнозом подразумеваются клеточные изменения с низким потенциалом опухолевой трансформации. К LSIL относятся различные дегенеративные изменения клеток при раздражении, воспалении или вирусном поражении. Гинеколог, получив такое заключение может порекомендовать проведение кольпоскопии с последующей точечной биопсией.

При наличии HSIL в мазке на цитологию проведение кольпоскопии с гистологическим подтверждением становится обязательным!

2. Кольпоскопия

Кольпоскопия — это метод осмотра наружной поверхности шейки матки с помощью специального микроскопа. Кольпоскопия является достаточно субъективным методом диагностики, сильно зависящим от опыта и умения врача. Кольпоскопические картины дисплазии шейки матки размыты и очень часто ее можно спутать с банальными физиологическими процессами, такими как плоскоклеточная метаплазия, вирусным поражением или лейкоплакией. Несмотря на это, кольпоскопия позволяет определить подозрительные места на шейке матки и взять биопсию — участок ткани для дальнейшего гистологического исследования.

К кольпоскопическим признакам дисплазии относятся: ацетобелый эпителий, йод-негативные зоны, изъеденность или нерегулярность эпителиального покрова, атипичные сосуды, мозаика, пунктация, контактная кровоточивость и др. Гинеколог должен оценить не только степень, но и скорость наступления тканевой и сосудистой реакции при обработке уксусной кислотой или йодом.

Цель кольпоскопии — это определить анатомическую локализацию зоны трансформации, что имеет решающее значение для дальнейшей тактики диагностики и лечения.

3. Биопсия с гистологическим исследованием

Биопсия является “золотым” стандартом диагностики дисплазии и рака шейки матки. Гистологическое исследование позволяет определить качество плоского эпителия и степень его созревания. Биопсия может быть точечной, получаемой с помощью специального инструмента — конхотома, или широкой (эксцизионной), получаемой с помощью электропетли.

Изменения при дисплазии 1 степени обычно носят характер цитопатического действия вируса папилломы человека. В эту категорию так же относят остроконечную и плоскую кондиломы. Морфологические изменения при CIN 1 (LSIL) включают: нарушение стратификации плоского эпителия преимущественно в базальных отделах, нарушение поляризации клеток относительно базальной мембраны, единичные делящиеся клетки, незначительный дискариоз, а также признаки вирусного поражения — койлоцитарную атипию в поверхностных отделах эпителия, дискератоз, пара- и гиперкератоз эпителия.

Патологическая эпидермизация желез с CIN III

Патологическая эпидермизация желез с CIN III

Морфологические изменения при CIN 2-3 (HSIL) носят уже неопластический характер, а цитопатическое действие вируса может проявляться слабо. Нарастает клеточная атипия, которая затрагивает весь пласт плоского эпителия с минимальными признаками созревания. Клетки активно делятся, замещая нормальный эпителий цервикальных желез, в ряде случаев пролиферирующий плоский эпителий может замещать выстилку цервикального канала. Характерно обилие как нормальных, так и патологических митозов.

Тяжелая дисплазия шейки матки отличается от рака отсутствием инвазивного роста.

Нужен ли тест на ВПЧ?

Тест на ВПЧ помогает в диагностике дисплазии шейки матки и выборе тактики лечения в сложных ситуациях.

ВПЧ тест рекомендуется делать женщинам после 25 лет, поскольку имеется большая вероятность, что инфекция уже длительное время персистирует в организме и могла вызвать какие-либо изменения в шейке. В более молодом возрасте при нормальном мазке на цитологию ВПЧ-тистирование не дает полезной информации.

С возрастом ВПЧ-тестирование приобретает все большую значимость. К примеру, при наличии 16 или 18 штаммов ВПЧ у 50 летней женщины можно с высокой вероятностью утверждать, что у нее уже имеется тяжелое интраэпителиальное поражение эпителия. Мазок на цитологию менее эффективен в данном случае. Женщине тот час может рекомендоваться диагностическая биопсия и выскабливание цервикального канала.

Лечение дисплазии шейки матки. Тактика

Тактика лечения и ведения пациенток с дисплазией зависит от гистологического заключения, кольпоскопической картины, типа зоны трансформации, возраста и планирования беременности. Основными методами являются абляция (прижигание), или эксцизия (удаление тканей). Эти методы могут проводиться с помощью различных инструментов, использующих низкие или высокие температуры, электро-, лазеро- или радиоволновую энергию.

Леченияе LSIL (CIN 1):

По западным протоколам LSIL необходимо динамически наблюдать. Так как LSIL обладает низким злокачественным потенциалом и часто регрессирует самостоятельно, женщине рекомендуется проходить цитологическое исследование не менее 2 раз в год. В отечественной медицине часто рекомендуют абляцию (прижигание), хотя это не всегда оправдано. С прижиганием связывают некоторое повышение риска невынашивания беременности. Однако, часть авторов, опровергает это.

Наиболее оптимальным является радиоволновая абляция Сургитроном. Патологический эпителий и подлежащая строма выпариваются радиоволнами, после чего пораженная зона эпителизируется заново. Минусом абляции является отсутствие материала для последующего гистологического исследования, плюсом — сохранение анатомического строения шейки матки и небольшое количество осложнений.

Лечение HSIL (CIN 2, CIN 3):

HSIL обладает высоким злокачественным потенциалом, поэтому в данном случае показано удаление патологически изменненых тканей. Обычно, рекомендуется широкая эксцизионная биопсия или конизация шейки матки — это конусообразное удаление тканей, включающая наружную часть шейки матки и ткани вокруг цервикального канала. Весь удаленный материал отправляется на гистологическое исследование для подтверждения и уточнения диагноза. В удаленном материале гистолог оценивает края резекции, так как важно, чтобы патологический эпителий был удален в пределах здоровых тканей. При наличии в краях резекции патологии, или глубоком поражении цервикального канала, а также наличии инвазивного роста может быть принято решение об ампутации шейки матки.

Изредка, если женщина молода и планирует беременность, допускается лечение HSIL абляцией. Это возможно только лишь в случае 1 или 2 типа зоны трансформации при кольпоскопии, когда гинеколог видит глазом все измененные ткани и может обеспечить полную их абляцию. Если зона трансформации смещена глубоко в цервикальный канал — показана только глубокая конизация или ампутация шейки матки.

Посмотрите видео с участием профессора Роговской Светланы Ивановны — одного из лучших отечественных специалистов в области патологии шейки матки.

Выводы:

  1. Дисплазия шейки матки является предраковым процессом, с различным, в зависимости от степени тяжести, риском малигнизации.
  2. Дисплазия 1 (CIN 1, LSIL) в большинстве случаев проходит самостоятельно и зачастую не требует специального лечения.
  3. Дисплазия 2 и 3 (CIN 2-3, HSIL) связана с длительной персистенцией вируса папилломы человека в клетках, что приводит к их опухолевой трансформации.
  4. Дисплазия шейки матки диагностируется только с помощью цитологического исследования или гистологического исследования при биопсии.
  5. Положительный тест на онкогенные штаммы ВПЧ ни о чем не свидетельствует. Возможно, это транзиторная инфекция, которая у 90% женщин элиминируется в течение нескольких лет. Важность теста на ВПЧ повышается с возрастом.
  6. Использование презервативов и вакцинация являются наиболее эффективными и доказанными способами профилактики папилломавирусной инфекции.
7 голосов

Пожалуйста, оставьте вопрос или поделитесь своей историей в комментариях! Этим Вы сможете помочь другим пользователям!

комментария 274

  1. Наталья:

    Здравствуйте. Мне 51 год. Менопауза 2 года В ноябре 2017 3 дня кропило Обратилась к врачу Мазок — тяжёлая дисплазия Анализ на ВПЧ -16,32,33,52,58 и нагрузка 6,21 Цитология — HSil 5 февраля конизация шейки матки Гистология — (N2987 ClN IV, начало роста рака in city , N2988 простая железистая гиперплазия эндометрий, N2991 — эндоцервикальный полип , N 2992-95 участки шейки матки обычного гистологического строения. Покровный эпителий без признаков дисплазия . ) Рекомендации — консультации у онколога У онколога сдала КТ брушной полости, и малого таза цистоскопию, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, цистоскопию исследование прямой кишки В результате — отклонения только по мочевому — хронический цистит Анализ на онкомаркерв — 0.8 Врач гинеколог советует удалять матку и придатки и лимфоузлы Посоветуйте что делать?

    • humpath:

      Добрый день!
      Если Вы заинтересованы в сохранении матки и яичников, пока можно ограничиться ампутацией шейки матки с последующим гистологическим исследованием, особенно края отсечения. Если в крае отсечения отсутствуют признаки дисплазии — все хорошо, проходите профилактические осмотры и не волнуйтесь. Конечно, в таком случае должны отсутствовать клинические признаки инфильтрации окружающих тканей.
      Онкологи зачастую предлагают более радикальную операцию. В этом есть смысл, если у Вас имеется другая сопутствующая патология — фибромиома матки с частыми, приводящими к анемии кровотечениями; рецидивирующая гиперплазия эндометрия; сомнительные кисты яичников и др. Экстирпация матки с придатками позволит решить многие проблемы одночастно.
      Вопрос тут индивидуальный, поскольку по гистологии инвазивного рака в материале нет, только тяжелый предрак.

      • Наталья:

        Спасибо большое за ответ. Никакой другой патологии у меня нет.

  2. Мария:

    Здраствуйте! Помогите, пожалуйста, расшифровать результат пайпель-биопсии эндометрия!
    Описание гистологического материала : кровь, очень мелкие фрагменты функционального эндометрия с атипичными железами с плоскоклеточной метаплазией, вероятнее всего принадлежащие к комплексной железистой гиперплазии. Высказаться о наличии атипической железистой гиперплазии не представляется возможным из-за малого количества материала.
    Заключение : картина более всего характерна для комплексной железистой гиперплазии.
    Это не рак? Предраковое состояние? Заранее спасибо за ответ!

    • humpath:

      Здравствуйте!
      Подробнее о гиперплазии эндометрия можете прочесть тут.
      Аспирационная биопсия имеет один недостаток — малый объем материала для исследования. Поэтому переносить заключение по малому фрагменту на весь эндометрий нельзя. Если у Вас есть клинические признаки гиперплазии по УЗИ, маточные кровотечения, с учетом данной биопсии лучше выполнить выскабливание полости матки.

  3. Оксана:

    Здравствуйте! прошу помогите, к врачу только через 10 дней, уже истерика , всю трясет пожалуйста!!!! В 2016 поставлен диагноз дисплазия 0, ВПЧ 16,18, сделали конизацию шейки матки, гистология : дисплазия 3 ст. Назначено наблюдение. Через полгода цитология показала воспалительный процесс, врач сказала наблюдать. Повторить цитологию через полгода. И вот я сделала, долго ждала результаты. К врачу сейчас не записаться, через госуслуги, только через 10 дней. Я с ума сойду. Помогите расшифровать пожалуйста:Плоский эпителий с реактивными изменениями,
    метаплазированный эпителий, железистый
    эпителий, обилие элементов воспаления,
    смешанная флора. Встречаются клетки эпителия
    с признаками дискератоза, дегенеративных
    изменений, укрупненными и дистрофически
    измененными ядрами, подозрительными на
    наличие HPV-инфекции.
    Заключение Цитограмма с реактивными изменениями
    эпителия слизистой оболочки воспалительного
    типа с атипичными клетками плоского эпителия
    неясного значения, HPV?
    The Bethesda System: ASC-US, L-SIL? ( HPV?)
    Цитологический контроль. Что делать? Это предрак? спасибо.

    • humpath:

      Добрый день!
      Волноваться абсолютно не стоит. У Вас имеются реактивные изменения эпителия, вероятнее всего, связанные с воспалением. Данная картина также может трактоваться как легкая дисплазия плоского эпителия или вирусное поражение, что и указано в заключении. Изменения легкие, и пока не требуют вмешательства. Тактика прежняя — наблюдение.
      Сейчас можно повторить анализ на ВПЧ. Положительный анализ будет говорить в пользу рецидива дисплазии.

  4. Оксана:

    Спасибо Вам большое!

  5. Аноним:

    ЗДРАВСТВУЙТЕ. подскажите пожалуйста . мне 40 лет в цитологии написали тяжелая неоплазия HSIL. рак не исключается . стоит ли сдавать на ВПЧ. биопсию еще не сделали. два кесарево сечения. по шейке доктор сказал ни каких видимых изменений не вижу. взяла повторную цитологию

    • humpath:

      Добрый вечер!
      Да, в Вашем случае тест на ВПЧ актуален. Положительный анализ будет подтверждать наличие дисплазии. Шейка визуально может быть без изменений, если зона трансформации 3 типа. В таком случае пораженный эпителий находится глубоко в цервикальном канале и не определяется «глазом». Если повторная цитология покажет HSIL и тест на ВПЧ будет положительным на онкогенные штаммы, Вам необходимо будет как минимум выскабливание цервикального канала, а может и глубокая конизация шейки матки.

  6. Евгения:

    Взяли повторно. цитологию. направили на биопсию. до этого ни чего не было. стоит ли «бить в колокола». ребенок еще маленький ?

    • humpath:

      Сейчас нужно поставить диагноз. Накручивать себя раньше времени точно не стоит. Ложно-положительные результаты в цитологии не редкость. Для подтверждения или опровержения дисплазии нужно гистологическое исследование и достаточный объем ткани.

  7. Shahnoza:

    Пожалуйста подскажите пап тест выявил Цин 2 по колпоскопии врач говорит что это плоская кондилома, может ли кондилома по пап тесту выдавать Цин 2 ,впч 16-18 имеется, нужно ли мне эксцизия? Планирую беременность?

    • humpath:

      Вам показана множественная точечная биопсия. Если подтвердится CIN 2 и при кольпоскопии будет определена зона трансформации 1 типа можно ограничиться абляцией (прижиганием). Это более щадящая тактика, чем эксцизия, допустима у молодых женщин, планирующих беременность.

  8. Ольга:

    Здравствуйте!Скажите,пожалуйста,10 апреля проведена операция резекция шейки матки 2-3 степени,рубцовая деформация шейки матки.пришла гистология:цервикальная интраэпителиальная неоплазия cin2 на фоне цервикальной эктопии с эпидермизацией. по ВПЧ есть 31,проводила лечение до оперрации 6 уколов аллокин-альфа,изопринозин,эпиген-спрей.после лечения не сдавал на ВПЧ,отправили на операцию.Скажите, у меня всё плохо?

    • humpath:

      Здравствуйте!
      Если Вам провели резекцию шейки матки в пределах здоровых тканей, и в краях отсечения нет дисплазии при гистологическом исследовании — можно считать, что Вы излечены.
      Необходимо лишь динамическое наблюдение для исключения рецидивирования дисплазии. В любом случае, все неплохо!

  9. Ольга:

    Здравствуйте. Буду благодарна, если Вы расшифруете мой анализ. Эктопия шейки матки с очаговой незрелой плоскоклеточной метаплазией по поверхности и по железам. Хронический цервицит с реактивными изменениями в виде акантоза и паракератоза с очагами CIN 1. ЭТО РЕЗУЛЬТАТЫ БИОПСИИ. Жидкостная в норме. Мазок в норме

    • humpath:

      Добрый день!
      Данная гистологическая картина обычно свидетельствует о вирусном (ВПЧ) поражении, однако, может встречаться при других неспецифических процессах, таких как эпидермизация эктопии, воспаление или раздражение слизистой любого характера.
      Ваша ситуация не требует активного вмешательства, достаточно только динамического наблюдения.

  10. Светлана:

    Заключение: Встречаются участки с признаками неоплазия плоского эпителия (НSIL) высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения.Здравствуйте. Объясните мне это заключение пожалуйста и дальнейшие мои действия. (

    • humpath:

      Добрый день!
      У Вас тяжелая степень предрака. Для уточнения диагноза, а также с лечебной целью необходима конизация шейки матки.

  11. Анастасия:

    Здравствуйте, помогите пожалуйста разобраться, у меня насколько все плохо, записи ждать еще две недели, все очень плохо или я зря себя накручиваю.
    Иссл. биопсийного мат-ла

    материал крайне скудный серо-коричн. цв.
    Микроскопическое описание: Слизь, клетки слущенного плоского эпителия, точечные обрывки плоского эпителия, без
    подлежащей стромы, с изменениями, характерными для HSIL.
    Заключение: В пределах взятого материала морфологическая картина HSIL (скудность материала и отсутствие
    подлежащей стромы затрудняет оценку степени дисплазии).

    • humpath:

      Здравствуйте!
      Накручивать себя не стоит ни в каком случае. Материал скуден, это затрудняет оценку.
      В Вашем случае тактика должна быть более активной, особенно если тест на ВПЧ положителен. Мы бы порекомендовали эксцизию шейки матки с последующим гистологическим исследованием.
      Пока о чем либо говорить рано.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.