Дисплазия шейки матки

ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ – ЭТО ПРЕДРАКОВЫЙ ПРОЦЕСС, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙСЯ НАРУШЕНИЕМ СОЗРЕВАНИЯ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПЕРСИСТЕНЦИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА. 

Синонимы: цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL).

Если коротко, дисплазия шейки матки — это заболевание, которое в будущем может привести к раку. Вероятность этого тем выше, чем выше степень дисплазии. К дисплазии 1 степени (CIN 1, LSIL) относят любые изменения эпителия, порой даже минимальные и субъективные. Это позволяет взять женщину под контроль и не допустить прогрессирования процесса. На практике, для диагностики дисплазии 1 степени достаточно поражение эпителиальных клеток вирусом папилломы человека. Опасаться этого не стоит! Легкая степень дисплазии самостоятельно проходит у 70% женщин в течение нескольких лет. За это время собственная иммунная система уничтожает вирус и заболевание регрессирует. Обычно дисплазия 1 степени требует только наблюдения, в части случаев может назначаться прижигание. Дисплазия 2 и 3 степени (CIN 2-3, HSIL) — это уже предопухолевый процесс с высоким риском, поэтому требует серьезного лечения. В таких случаях показана широкая эксцизия или конизация шейки матки. Диагностировать дисплазию эпителия можно с помощью мазка на цитологию или биопсии. В принятии решения и тактике лечения важную роль играет тест на ВПЧ.

Подробнее читайте ниже, а также посмотрите комментарии, там Вы найдете ответы на свои вопросы.

Содержание:

Основной причиной развития дисплазии шейки матки является вирус папилломы человека, а именно его онкогенные штаммы — 14 серотипов, среди которых наиболее важными являются 16 и 18. Зрелый многослойный плоский эпителий, покрывая наружную часть шейки, создает непреодолимую преграду для вируса. Единственным же уязвимым местом является граница с железистым эпителием у наружного зева, называемая зоной трансформации. При эрозии (эктопии) шейки матки зона трансформации смещается на наружную часть шейки матки, что создает предпосылки для инфицирования.

Более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки развивается именно в зоне трансформации.

Большинство женщин переносит ВПЧ-инфекцию без каких либо изменений со стороны организма. В течение нескольких лет иммунная система самостоятельно избавляется от вируса. Однако 10% женщин не могут уничтожить вирус, который в свою очередь встраивается в ДНК эпителиальных клеток и модифицирует их, приводя к опухолевой трансформации. Это может быть связано как с индивидуальной предрасположенностью, так и с иммунодефицитом или длительными стрессами. Также известно, что курение способствует снижению специфического иммунитета против ВПЧ.

Дисплазия шейки матки — это качественное изменение клеток плоского эпителия, которое указывает на возможное начало опухолевой трансформации.

Степени дисплазии шейки матки и терминология (CIN, LSIL, HSIL)

Различают несколько степеней дисплазии шейки матки по тяжести, что обычно выражается в числовых значениях от 1 до 3. Каждая степень отражает прогноз патологического процесса и позволяет выбрать соответствующий алгоритм лечения. Так, дисплазия 1 степени имеет низкий потенциал к малигнизации и в большинстве случаев самостоятельно регрессирует в течение нескольких лет без какого-либо вмешательства. В противоположность, дисплазия 3 степени в течение одного года обязательно трансформируется в рак и требует уже специализированного хирургического лечения.

Дисплазия шейки матки

Прогрессирование дисплазии шейки матки

В международной практике термин “дисплазия шейки матки” имеет различные синонимы. Наиболее широко распространена аббревиатура CINцервикальная интраэпителиальная неоплазия, что означает развитие неоплазии (новообразования) в пределах эпителиального пласта. В отличие от рака, CIN не обладает способностью к инвазивному росту и метастазированию. На этом этапе можно предотвратить развитие злокачественной опухоли.

В 1988 г. была создана новая терминология — «SIL» (squamous intraepithelial lesion), что означает «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение». Специалисты отказались от некорректного при данной патологии слова «неоплазия» и заменили его на «поражение». Степени тяжести процесса выделили всего две: легкую LSIL и тяжелую HSIL:

1) LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени. LSIL соответствует CIN 1 или дисплазии 1 степени.

2) HSIL (hight grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени, что соответствует CIN 2 и CIN 3. Умеренная и тяжелая дисплазия объединены в одну категорию, поскольку требуют одинакового подхода к лечению, а различия в некоторых случаях достаточно субъективны. Термин «рак in situ» сейчас практически не используется, по новой классификации отнесен в группу тяжелых интраэпителиальных поражений плоского эпителия.

Pap class System 1954Классификация ВОЗ 1956Классификация Bethesda 1988
ClassДисплазия/CIN (ЦИН — цервикальная интраэпителиальная неоплазия)SIL  (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение)
Class 3Дисплазия 1 степени/CIN 1LSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени
Class 4Дисплазия 2 степени/CIN 2HSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени
Дисплазия 3 степени/CIN 3
Рак in situ (рак в пределах эпителиального пласта, без инвазивного роста)

Диагностика

1. Мазок на цитологию

Первым методом в диагностике дисплазии шейки матки чаще всего является мазок на онкоцитологию. Это скрининговый метод для обследования большого количества женщин. Является самым простым и безопасным для женщины, однако не самым точным. Чувствительность метода составляет 60-70%, и только трехкратное исследование позволяет с высокой точностью определить или опровергнуть дисплазию эпителия. Кроме этого у молодых женщин часто бывают ложно-отрицательные результаты, когда дисплазия может быть пропущена; а у пожилых женщин часты ложно-положительные результаты, когда мазок показывает наличие дисплазии, в то время как более качественные методы ее исключают.

При определении LSIL в мазке необходимо только лишь активное наблюдение. Под этим диагнозом подразумеваются клеточные изменения с низким потенциалом опухолевой трансформации. К LSIL относятся различные дегенеративные изменения клеток при раздражении, воспалении или вирусном поражении. Гинеколог, получив такое заключение может порекомендовать проведение кольпоскопии с последующей точечной биопсией.

При наличии HSIL в мазке на цитологию проведение кольпоскопии с гистологическим подтверждением становится обязательным!

2. Кольпоскопия

Кольпоскопия — это метод осмотра наружной поверхности шейки матки с помощью специального микроскопа. Кольпоскопия является достаточно субъективным методом диагностики, сильно зависящим от опыта и умения врача. Кольпоскопические картины дисплазии шейки матки размыты и очень часто ее можно спутать с банальными физиологическими процессами, такими как плоскоклеточная метаплазия, вирусным поражением или лейкоплакией. Несмотря на это, кольпоскопия позволяет определить подозрительные места на шейке матки и взять биопсию — участок ткани для дальнейшего гистологического исследования.

К кольпоскопическим признакам дисплазии относятся: ацетобелый эпителий, йод-негативные зоны, изъеденность или нерегулярность эпителиального покрова, атипичные сосуды, мозаика, пунктация, контактная кровоточивость и др. Гинеколог должен оценить не только степень, но и скорость наступления тканевой и сосудистой реакции при обработке уксусной кислотой или йодом.

Цель кольпоскопии — это определить анатомическую локализацию зоны трансформации, что имеет решающее значение для дальнейшей тактики диагностики и лечения.

3. Биопсия

Биопсия является “золотым” стандартом диагностики дисплазии и рака шейки матки. Гистологическое исследование позволяет определить качество плоского эпителия и степень его созревания. Биопсия может быть точечной, получаемой с помощью специального инструмента — конхотома, или широкой (эксцизионной), получаемой с помощью электропетли.

Изменения при дисплазии 1 степени обычно носят характер цитопатического действия вируса папилломы человека. В эту категорию так же относят остроконечную и плоскую кондиломы. Морфологические изменения при CIN 1 (LSIL) включают: нарушение стратификации плоского эпителия преимущественно в базальных отделах, нарушение поляризации клеток относительно базальной мембраны, единичные делящиеся клетки, незначительный дискариоз, а также признаки вирусного поражения — койлоцитарную атипию в поверхностных отделах эпителия, дискератоз, пара- и гиперкератоз эпителия.

Патологическая эпидермизация желез с CIN III

Патологическая эпидермизация желез с CIN III

Морфологические изменения при CIN 2-3 (HSIL) носят уже неопластический характер, а цитопатическое действие вируса может проявляться слабо. Нарастает клеточная атипия, которая затрагивает весь пласт плоского эпителия с минимальными признаками созревания. Клетки активно делятся, замещая нормальный эпителий цервикальных желез, в ряде случаев пролиферирующий плоский эпителий может замещать выстилку цервикального канала. Характерно обилие как нормальных, так и патологических митозов.

Тяжелая дисплазия шейки матки отличается от рака отсутствием инвазивного роста.

Нужен ли тест на ВПЧ?

Тест на ВПЧ помогает в диагностике дисплазии шейки матки и выборе тактики лечения в сложных ситуациях.

ВПЧ тест рекомендуется делать женщинам после 25 лет, поскольку имеется большая вероятность, что инфекция уже длительное время персистирует в организме и могла вызвать какие-либо изменения в шейке. В более молодом возрасте при нормальном мазке на цитологию ВПЧ-тистирование не дает полезной информации.

С возрастом ВПЧ-тестирование приобретает все большую значимость. К примеру, при наличии 16 или 18 штаммов ВПЧ у 50 летней женщины можно с высокой вероятностью утверждать, что у нее уже имеется тяжелое интраэпителиальное поражение эпителия. Мазок на цитологию менее эффективен в данном случае. Женщине тот час может рекомендоваться диагностическая биопсия и выскабливание цервикального канала.

Лечение дисплазии шейки матки

Тактика лечения и ведения пациенток с дисплазией зависит от гистологического заключения, кольпоскопической картины, типа зоны трансформации, возраста и планирования беременности. Основными методами являются абляция (прижигание), или эксцизия (удаление тканей). Эти методы могут проводиться с помощью различных инструментов, использующих низкие или высокие температуры, электро-, лазеро- или радиоволновую энергию.

Лечение LSIL (CIN 1):

По западным протоколам LSIL необходимо динамически наблюдать. Так как LSIL обладает низким злокачественным потенциалом и часто регрессирует самостоятельно, женщине рекомендуется проходить цитологическое исследование не менее 2 раз в год. В отечественной медицине часто рекомендуют абляцию (прижигание), хотя это не всегда оправдано. С прижиганием связывают некоторое повышение риска невынашивания беременности. Однако, часть авторов, опровергает это.

Наиболее оптимальным является радиоволновая абляция Сургитроном. Патологический эпителий и подлежащая строма выпариваются радиоволнами, после чего пораженная зона эпителизируется заново. Минусом абляции является отсутствие материала для последующего гистологического исследования, плюсом — сохранение анатомического строения шейки матки и небольшое количество осложнений.

Лечение HSIL (CIN 2, CIN 3):

HSIL обладает высоким злокачественным потенциалом, поэтому в данном случае показано удаление патологически изменненых тканей. Обычно, рекомендуется широкая эксцизионная биопсия или конизация шейки матки — это конусообразное удаление тканей, включающая наружную часть шейки матки и ткани вокруг цервикального канала. Весь удаленный материал отправляется на гистологическое исследование для подтверждения и уточнения диагноза. В удаленном материале гистолог оценивает края резекции, так как важно, чтобы патологический эпителий был удален в пределах здоровых тканей. При наличии в краях резекции патологии, или глубоком поражении цервикального канала, а также наличии инвазивного роста может быть принято решение об ампутации шейки матки.

Изредка, если женщина молода и планирует беременность, допускается лечение HSIL абляцией. Это возможно только лишь в случае 1 или 2 типа зоны трансформации при кольпоскопии, когда гинеколог видит глазом все измененные ткани и может обеспечить полную их абляцию. Если зона трансформации смещена глубоко в цервикальный канал — показана только глубокая конизация или ампутация шейки матки.

Выводы:

  1. Дисплазия шейки матки является предраковым процессом, с различным, в зависимости от степени тяжести, риском малигнизации.
  2. Дисплазия 1 (CIN 1, LSIL) в большинстве случаев проходит самостоятельно и зачастую не требует специального лечения.
  3. Дисплазия 2 и 3 (CIN 2-3, HSIL) связана с длительной персистенцией вируса папилломы человека в клетках, что приводит к их опухолевой трансформации.
  4. Дисплазия шейки матки диагностируется только с помощью цитологического исследования или гистологического исследования при биопсии.
  5. Положительный тест на онкогенные штаммы ВПЧ ни о чем не свидетельствует. Возможно, это транзиторная инфекция, которая у 90% женщин элиминируется в течение нескольких лет. Важность теста на ВПЧ повышается с возрастом.
  6. Использование презервативов и вакцинация являются наиболее эффективными и доказанными способами профилактики папилломавирусной инфекции.
25 голосов

комментария 333

  1. Екатерина:

    Здравствуйте! Мне 30 лет. Сдала цитологию, пришел результат: HSIL 2-3 ? Пошла пересдала в др. лаборатории, пришло: 1. Найдены клетки с нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения, слабым дискариозом и гиперхромией ядер. 2. В полученном материале отмечены косвенные признаки ВПЧ. 3. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени LSIL —
    обнаружено. 4. Флора палочковая. После меня отправили сделать жидкостную онкоцитологию (Pap-тест) Результат: Цитограмма соответствует слабой дисплазии (Д1).Интраэпителиальные изменения многослойного плоского эпителия низкой степени (LSIL) (TBS, 2014). Слабая цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN I). ВПЧ 16 и 18 — отрицательно. Какие необходимы дальнейшие действия? Планирую беременность.

    • humpath:

      Здравствуйте! Вам необходимо сдать расширенный ВПЧ-тест с определением и других штаммов. То, что 16 и 18 отрицательны — это хорошо! Пройдите кольпоскопию шейки матки с возможной биопсией и гистологическим исследованием, гистология является более точным методом диагностики, особенно в случае такого расхождения в цитологии. Если изменений не выявят — проходите профилактическое цитологическое исследование каждые 6-12 мес.

  2. Наталья:

    Здравствуйте, половой партнер был один и постоянный по сейчас, мне 21, в 19 обнаружили эрозию и ВПЧ, пролечились с парнем, пропили имунные, + свечи ставила генферон, затем проколола Алокин Альфа, и сейчас ухудшения, Цитол. исслед. мазка с шейки матки: Микроскопическое описание: Клетки многослойного эпителия всех слоёв, большое количество лейкоцитов. Заключение: Воспалительный тип мазка. Отмечаются эпительные клетки с косвенными признаками ВПЧ- инфекции и CIN II, ВПЧ сдала, там 31 И 51 тип, врач направила на д/хирургию шейки матки, очень переживаю теперь что всё настолько плохо

    • humpath:

      Здравствуйте!
      Вам необходимо лечиться, ситуация не критичная, но требует определенного лечения и контроля. При CIN2 показана широкая эксцизия шейки матки или конизация — удаление патологически измененных тканей в пределах здорового эпителия. Но! Перед хирургическим лечение Вам необходимо подтвердить диагноз гистологически — произвести биопсию, это более точный метод, по сравнению в цитологией. По результатам биопсии будет определяться дальнейшая тактика.

  3. Диля:

    Здравствуйте мне 35 лет,сдала цитологию результат HSIL сдала 16 и 18 .16Обнаружен,18 не обнаружено.
    Что делать очень переживаю дайте совет что делать?

  4. Анастасия:

    Здравствуйте. У меня обнаружили HSIL 2_3. ВПЧ и до этого до этого был обнаружен. Последний квант более 8. Гинеколог назначила лечение только свечи генферон
    Каков риск возникновения ВПЧ и предрака у полового партнёра

  5. Аноним:

    Здравствуйте! Скажите, пожалуйста, какое лечение эффективнее в моей ситуации. Мне 61 год.
    В 59 лет диагноз цитологии показал: «В микропрепарате на фоне умеренной лейкоцитарной инфильтрации голых ядер найдены клетки плоского эпителия с увеличенными ядрами (ядерно-цитоплазменное соотношение 2:1) хроматин равномерный цитоплазма с дистрофическими изменениями. Слабая дисплазия плоского эпителия LSIL. Клетки с признаками злокачественности не выявлены».
    В 60 лет: » В микропрепарате найдены клетки плоского эпителия парабазального слоя без атипии. Слабовыраженная лейкоцитарная инфильтрация. Патологических изменений не выявлено. Цитограмма — атрофического типа. Клетки с признаками злокачественности не выявлены».
    В 61 год (октябрь 2018 года): «В микропрепарате на фоне небольшой лейкоцитарной инфильтрации, слизи, найдены клетки плоского эпителия парабазального и базального слоев, клетки цилиндрического эпителия без атипии. Встречаются клетки с признаками LSIL. Цитограмма — LSIL. Контроль в динамике. Клетки с признаками злокачественности не выявлены». В мазке трихмонады, гонококки, гарднереллы, кандида не обнаружены.
    Гинеколог сказала, что ситуация ухудшилась и направила срочно к онкогинекологу, и сказала, что это предраковое состояние и необходимо будет лучше прижечь. На анализы ВПЧ никогда не направляла. Для лечения она назначала только свечи вагид, эстриол (эстринорм, тержинан).
    Скажите, пожалуйста, как поступить в моей ситуации? Я в стрессе. Что Вы посоветуете мне? С чего начать?

  6. Елена:

    Доброго времени суток. В феврале пришли анализы — уэроплазма, впч16, цитология — L-sil… Назначили лечение от впч — аллокин-альфа 6 ук, подкожно.
    Антибиотики(таблетки) спринцевание, свечи… Пролечилась 2 месяца — сперва, антибиотики и свечи вагинальные+спренцивание, второй этап алокина — альфа и свечи ректально 2 вида по 10шт. Подошло время контрольных анализов, пришёл результат — впч16, уэроплазма, гарданелла, цитология — H-SIL. Сделали кольпоскопию
    Сосудистый рисунок-усилиный.
    Эктопия лок. 1,2,3,4
    Лейкоплакия 1,4 четкие, шерховатые
    Предопухолевая зона трансформации 1,2,3,4
    Аццетобелый эпителий 1,2,3,4 белый, папилярный
    Зона трансформации атипичного эпителий лок. 1,4
    Папилом нет
    Цервикальный канал виден
    Кольпоскопический диагноз. Эктопия, лейкоплакия, йоднегативная зона, пункция… Что это и куда ехать лечиться? В петропавловске-камчатском из врачей не знаешь кому довериться..

  7. алекс:

    Добрый день!
    Помогите пожалуйста расшифровать результаты:

    РАСШИРЕННАЯ КОЛЬПОСКОПИЯ
    Шейка матки : коническая
    Наружный зев : точечный
    Переходная зона МПЭ и ЦЭ : за пределами н/зева края четкие, метапластический эпителий, открытые железы
    Слизистая оболочка ш/м : покрыт гладким МПЭ : частично, вокруг наружного зева незавршенная зона трансформации
    Патологические изменения : на 10 часах определяется участок нежной мозайки 0.4*0.5 см.
    Сосуды : Сосуды правильного типа
    Реакция на обработку 3% р-ром уксусной кислоты : отмечается кратковременный спазм сосудов шейки матки
    Эктопия цилиндрического эпителия: нет
    Устья желез: есть
    Зона трансформации: метапластический эпителий, открытые железы
    Лейкоплакия : нет
    При окраске раствором Люголя : при окраске раствором Люголя участок нежной мозайки окрашивается неравномерно.
    Заключение по кольпоскопии : Аномальная кольпоскопическая картина 1 ст. ЗТ 2 типа. Незавершенная зона трансформации.

    Цитологическое заключение: Изменения клеток плоского эпителия: обнаружены
    атипичные клетки плоского эпителия, нельзя
    исключить HSIL (ASC-H)

  8. Алена:

    Здравствуйте!такой вопрос:заключение врача) поражения шейки матки высокой степени (HGSIL,CIN II,CIN III).Признаки ВПЧ инфекции( сдавала,выявлены ВПЧ высокого онкогенного риска 16,31,35)..вопрос,лечится ли это вообще??сейчас кабинет,в который мне нужно,в отпуске..и какие способы лечения могут предложить? Спасибо за ответ!

  9. Ната:

    Добрый день! Результат цитологического исследования ASC-H cin 1-2 хрон.цервицит. Анализ на ВПЧ не выявил впч. Врач рекомендует удалить пораженные ткани. Необходимо ли?

  10. Аноним:

    Очень интересная и информативная статья, изложенная доступно для обывателя. Спасибо. Я узнала много полезного.

  11. Олеся:

    Добрый вечер. На мед осмотре ,в мазке лейкоцитов 40-50. Цитология воспаления. На кольпоскопии ЗТ 2тип. Воспаление. Что это,как нужно лечиться?

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.