Дисплазия шейки матки

ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ – ЭТО ПРЕДРАКОВЫЙ ПРОЦЕСС, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙСЯ НАРУШЕНИЕМ СОЗРЕВАНИЯ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПЕРСИСТЕНЦИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА. 

Синонимы: цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL).

Содержание:

Основной причиной развития дисплазии шейки матки является вирус папилломы человека, а именно его онкогенные штаммы — 14 серотипов, среди которых наиболее важными являются 16 и 18. Зрелый многослойный плоский эпителий, покрывая наружную часть шейки, создает непреодолимую преграду для вируса. Единственным же уязвимым местом является граница с железистым эпителием у наружного зева, называемая зоной трансформации. При эрозии (эктопии) шейки матки зона трансформации смещается на наружную часть шейки матки, что создает предпосылки для инфицирования.

Более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки развивается именно в зоне трансформации.

Большинство женщин переносит ВПЧ-инфекцию без каких либо изменений со стороны организма. В течение нескольких лет иммунная система самостоятельно избавляется от вируса. Однако 10% женщин не могут уничтожить вирус, который в свою очередь встраивается в ДНК эпителиальных клеток и модифицирует их, приводя к опухолевой трансформации. Это может быть связано как с индивидуальной предрасположенностью, так и с иммунодефицитом или длительными стрессами. Также известно, что курение способствует снижению специфического иммунитета против ВПЧ.

Дисплазия шейки матки — это качественное изменение клеток плоского эпителия, которое указывает на возможное начало опухолевой трансформации.

 

Степени дисплазии шейки матки и терминология (CIN, LSIL, HSIL)

Различают несколько степеней дисплазии шейки матки по тяжести, что обычно выражается в числовых значениях от 1 до 3. Каждая степень отражает прогноз патологического процесса и позволяет выбрать соответствующий алгоритм лечения. Так, дисплазия 1 степени имеет низкий потенциал к малигнизации и в большинстве случаев самостоятельно регрессирует в течение нескольких лет без какого-либо вмешательства. В противоположность, дисплазия 3 степени в течение одного года обязательно трансформируется в рак и требует уже специализированного хирургического лечения.

Дисплазия шейки матки

Прогрессирование дисплазии шейки матки

В международной практике термин “дисплазия шейки матки” имеет различные синонимы. Наиболее широко распространена аббревиатура CINцервикальная интраэпителиальная неоплазия, что означает развитие неоплазии (новообразования) в пределах эпителиального пласта. В отличие от рака, CIN не обладает способностью к инвазивному росту и метастазированию. На этом этапе можно предотвратить развитие злокачественной опухоли.

В 1988 г. была создана новая терминология — «SIL» (squamous intraepithelial lesion), что означает «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение». Специалисты отказались от некорректного при данной патологии слова «неоплазия» и заменили его на «поражение». Степени тяжести процесса выделили всего две: легкую LSIL и тяжелую HSIL:

1) LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени. LSIL соответствует CIN 1 или дисплазии 1 степени.

2) HSIL (hight grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени, что соответствует CIN 2 и CIN 3. Умеренная и тяжелая дисплазия объединены в одну категорию, поскольку требуют одинакового подхода к лечению, а различия в некоторых случаях достаточно субъективны. Термин «рак in situ» сейчас практически не используется, по новой классификации отнесен в группу тяжелых интраэпителиальных поражений плоского эпителия.

Pap class System 1954 Классификация ВОЗ 1956 Классификация Bethesda 1988
Class Дисплазия/CIN (ЦИН — цервикальная интраэпителиальная неоплазия) SIL  (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение)
Class 3 Дисплазия 1 степени/CIN 1 LSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени
Class 4 Дисплазия 2 степени/CIN 2 HSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени
Дисплазия 3 степени/CIN 3
Рак in situ (рак в пределах эпителиального пласта, без инвазивного роста)

Диагностика

1. Мазок на цитологию

Первым методом в диагностике дисплазии шейки матки чаще всего является мазок на онкоцитологию. Это скрининговый метод для обследования большого количества женщин. Является самым простым и безопасным для женщины, однако не самым точным. Чувствительность метода составляет 60-70%, и только трехкратное исследование позволяет с высокой точностью определить или опровергнуть дисплазию эпителия. Кроме этого у молодых женщин часто бывают ложно-отрицательные результаты, когда дисплазия может быть пропущена; а у пожилых женщин часты ложно-положительные результаты, когда мазок показывает наличие дисплазии, в то время как более качественные методы ее исключают.

При определении LSIL в мазке необходимо только лишь активное наблюдение. Под этим диагнозом подразумеваются клеточные изменения с низким потенциалом опухолевой трансформации. К LSIL относятся различные дегенеративные изменения клеток при раздражении, воспалении или вирусном поражении. Гинеколог, получив такое заключение может порекомендовать проведение кольпоскопии с последующей точечной биопсией.

При наличии HSIL в мазке на цитологию проведение кольпоскопии с гистологическим подтверждением становится обязательным!

2. Кольпоскопия

Кольпоскопия — это метод осмотра наружной поверхности шейки матки с помощью специального микроскопа. Кольпоскопия является достаточно субъективным методом диагностики, сильно зависящим от опыта и умения врача. Кольпоскопические картины дисплазии шейки матки размыты и очень часто ее можно спутать с банальными физиологическими процессами, такими как плоскоклеточная метаплазия, вирусным поражением или лейкоплакией. Несмотря на это, кольпоскопия позволяет определить подозрительные места на шейке матки и взять биопсию — участок ткани для дальнейшего гистологического исследования.

К кольпоскопическим признакам дисплазии относятся: ацетобелый эпителий, йод-негативные зоны, изъеденность или нерегулярность эпителиального покрова, атипичные сосуды, мозаика, пунктация, контактная кровоточивость и др. Гинеколог должен оценить не только степень, но и скорость наступления тканевой и сосудистой реакции при обработке уксусной кислотой или йодом.

Цель кольпоскопии — это определить анатомическую локализацию зоны трансформации, что имеет решающее значение для дальнейшей тактики диагностики и лечения.

3. Биопсия с гистологическим исследованием

Биопсия является “золотым” стандартом диагностики дисплазии и рака шейки матки. Гистологическое исследование позволяет определить качество плоского эпителия и степень его созревания. Биопсия может быть точечной, получаемой с помощью специального инструмента — конхотома, или широкой (эксцизионной), получаемой с помощью электропетли.

Изменения при дисплазии 1 степени обычно носят характер цитопатического действия вируса папилломы человека. В эту категорию так же относят остроконечную и плоскую кондиломы. Морфологические изменения при CIN 1 (LSIL) включают: нарушение стратификации плоского эпителия преимущественно в базальных отделах, нарушение поляризации клеток относительно базальной мембраны, единичные делящиеся клетки, незначительный дискариоз, а также признаки вирусного поражения — койлоцитарную атипию в поверхностных отделах эпителия, дискератоз, пара- и гиперкератоз эпителия.

Патологическая эпидермизация желез с CIN III

Патологическая эпидермизация желез с CIN III

Морфологические изменения при CIN 2-3 (HSIL) носят уже неопластический характер, а цитопатическое действие вируса может проявляться слабо. Нарастает клеточная атипия, которая затрагивает весь пласт плоского эпителия с минимальными признаками созревания. Клетки активно делятся, замещая нормальный эпителий цервикальных желез, в ряде случаев пролиферирующий плоский эпителий может замещать выстилку цервикального канала. Характерно обилие как нормальных, так и патологических митозов.

Тяжелая дисплазия шейки матки отличается от рака отсутствием инвазивного роста.

Нужен ли тест на ВПЧ?

Тест на ВПЧ помогает в диагностике дисплазии шейки матки и выборе тактики лечения в сложных ситуациях.

ВПЧ тест рекомендуется делать женщинам после 25 лет, поскольку имеется большая вероятность, что инфекция уже длительное время персистирует в организме и могла вызвать какие-либо изменения в шейке. В более молодом возрасте при нормальном мазке на цитологию ВПЧ-тистирование не дает полезной информации.

С возрастом ВПЧ-тестирование приобретает все большую значимость. К примеру, при наличии 16 или 18 штаммов ВПЧ у 50 летней женщины можно с высокой вероятностью утверждать, что у нее уже имеется тяжелое интраэпителиальное поражение эпителия. Мазок на цитологию менее эффективен в данном случае. Женщине тот час может рекомендоваться диагностическая биопсия и выскабливание цервикального канала.

 

Лечение дисплазии шейки матки. Тактика

Тактика лечения и ведения пациенток с дисплазией зависит от гистологического заключения, кольпоскопической картины, типа зоны трансформации, возраста и планирования беременности. Основными методами являются абляция (прижигание), или эксцизия (удаление тканей). Эти методы могут проводиться с помощью различных инструментов, использующих низкие или высокие температуры, электро-, лазеро- или радиоволновую энергию.

Тактика лечения дисплазии шейки матки
lsil По западным протоколам LSIL необходимо динамически наблюдать. Так как LSIL обладает низким злокачественным потенциалом и часто регрессирует самостоятельно, женщине рекомендуется проходить цитологическое исследование не менее 2 раз в год. В отечественной медицине часто рекомендуют абляцию (прижигание), хотя это не всегда оправдано. С прижиганием связывают некоторое повышение риска невынашивания беременности. Однако, часть авторов, опровергает это. Наиболее оптимальным является радиоволновая абляция Сургитроном. Патологический эпителий и подлежащая строма выпариваются радиоволнами, после чего пораженная зона эпителизируется заново. Минусом абляции является отсутствие материала для последующего гистологического исследования, плюсом — сохранение анатомического строения шейки матки и небольшое количество осложнений.
hsil HSIL обладает высоким злокачественным потенциалом, поэтому в данном случае показано удаление патологически изменненых тканей. Обычно, рекомендуется широкая эксцизионная биопсия или конизация шейки матки — это конусообразное удаление тканей, включающая наружную часть шейки матки и ткани вокруг цервикального канала. Весь удаленный материал отправляется на гистологическое исследование для подтверждения и уточнения диагноза. В удаленном материале гистолог оценивает края резекции, так как важно, чтобы патологический эпителий был удален в пределах здоровых тканей. При наличии в краях резекции патологии, или глубоком поражении цервикального канала, а также наличии инвазивного роста может быть принято решение об ампутации шейки матки. Изредка, если женщина молода и планирует беременность, допускается лечение HSIL абляцией. Это возможно только лишь в случае 1 или 2 типа зоны трансформации при кольпоскопии, когда гинеколог видит глазом все измененные ткани и может обеспечить полную их абляцию. Если зона трансформации смещена глубоко в цервикальный канал — показана только глубокая конизация или ампутация шейки матки.

Посмотрите видео с участием профессора Роговской Светланы Ивановны — одного из лучших отечественных специалистов в области патологии шейки матки.

Выводы:

1. Дисплазия шейки матки является предраковым процессом, с различным, в зависимости от степени тяжести, риском малигнизации.

2. Дисплазия 1 (CIN 1, LSIL) в большинстве случаев проходит самостоятельно и зачастую не требует специального лечения.

3. Дисплазия 2 и 3 (CIN 2-3, HSIL) связана с длительной персистенцией вируса папилломы человека в клетках, что приводит к их опухолевой трансформации.

4. Дисплазия шейки матки диагностируется только с помощью цитологического исследования или гистологического исследования при биопсии.

5. Положительный тест на онкогенные штаммы ВПЧ ни о чем не свидетельствует. Возможно, это транзиторная инфекция, которая у 90% женщин элиминируется в течение нескольких лет. Важность теста на ВПЧ повышается с возрастом.

6. Использование презервативов и вакцинация являются наиболее эффективными и доказанными способами профилактики папилломавирусной инфекции.

Пожалуйста, оставьте вопрос или поделитесь своей историей в комментариях! Этим Вы сможете помочь другим пользователям!

комментария 244

  1. Тамара:

    Здравствуйте. Расшифруйте пожалуйста результат жидкостной цитологии. В полученном материале обнаружены клетки плоского эпителия из поверхностного и промежуточных слоёв. Кластеры клеток плоского эпителия с признаками дискариоза, группы клеток цилиндрического эпителия. Единичные койлоциты, скопления лейкоцитов. Плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия соответствующая LSIL. Обычная цитология ничего не обнаружила.

    • humpath:

      Здравствуйте!
      У Вас цитологические признаки ВПЧ инфекции. Вам рекомендуется проведение кольпоскопии, на основании которой может быть выполнена точечная биопсия.
      В любом случае активные и срочные действия пока не требуются. Можете повторить мазок на цитологию через 6 мес.

      • Тамара:

        Спасибо! ВПЧ не обнаружен. В 2010 году делала конизацию шейки матки, лечила ВПЧ 16 типа, с тех пор раз в 6 месяцев сдаю цитологию и анализ на ВПЧ. Всегда был отрицательный результат.

      • humpath:

        Серотипов вируса папилломы человека более 100! У Вас могла быть транзиторная инфекция. Кроме этого, изменения подобные LSIL, могут встречаться и при других процессах, таких как раздражение или воспаление слизистой любой этиологии. Серьезного ничего предпринимать пока не стоит. В течение 6 месяцев все может разрешиться само собой.

  2. Elena:

    Добрый день. Подскажите пожалуйста. Заключение цитологии: цервицит,реактивные изменения многослойного плоского этпителия. ASC-US.

    • humpath:

      Добрый день!
      ASCUS — это изменения эпителия, которые тяжело дифференцировать между реактивными изменениями и дисплазией. Подробнее читайте в статье «мазок на цитологию«.
      Вам следует пересдать мазок через 3-6 мес и сдать анализ на ВПЧ.

  3. Вика:

    Добрый вечер. Подскажите подалуйста. 3 месяца назад сдавала цитологию -cin1, а две недели назад сдала- цервицит и ascus и воспаление. Впч нет. Какой цитологии верить не могу понять. Доктор настаивает на Конизации в августе, раньше не получается. Как быть не знаю. Подскажите пожалуйста.

    • humpath:

      Добрый день!
      Конизация не показана при cin1.Тем более повторная цитограмма показала только подозрение на дисплазию.
      Повторите мазок на цитологию через 6 мес.

  4. Наталья:

    Добрый день! Расшифруйте пожалуйста результат анализа
    Цитологическая картина соответствует ранней ! пролиферативной фазе , что не
    соответствует 8 дню менструального цикла (Эстрогены (Estrogen Receptor a Clon SP1) – до
    40% — 2 балла)( Прогестероны (Progesterone Receptor Clone PgR 636) – до 60% — 3 балла.) (KI67
    (Anti-Human Ki-67 Antigen Clone MIB-1) – до 6% — 1 балл) , без морфологических критериев
    хронического эндометрита (CD 138 Clone MI15 Ready–to-Use Ready–to-Use (Link) –
    отрицательно — 0 баллов.) .Атипическая трансформация эндометрия в исследованном
    материале не обнаружена.
    Рекомендуется дообследование шейки матки для уточнения и распространненности процесса !
    ASC-Н. Цитологическая картина изменений плоского эпителия, не позволяющих исключить
    тяжелое интраэпителиальное поражение.

    • humpath:

      Добрый день!
      По первой части — не совсем понятно для чего выполнялись специфические маркеры, это пустая трата времени и ресурсов. Оценка соответствия фазе цикла, особенно в первую половину менструального цикла, не объективна в принципе. Писать, что цитологическая картина не соответствует 8 дню цикла — очень субъективно и доверять этому вообще не стоит.
      По второй части — у Вас имеются цитологические признаки дисплазии. Сейчас Вам необходимо пройти кольпоскопию с множественной точечной биопсией шейки матки с последующим гистологическим исследованием. После этого можно говорить о дальнейшей тактике.

  5. Анна:

    Здравствуйте ,
    Помогите расшифровать : Фрагменты шейки матки из зоны трансформации, в экзоцервиксе — признаки роста образования на всю толщу эпителиального пласта, представленного клетками с крупными гиперхромными ядрами, койлоцитозом и без признаков созревания в поверхностных отделах пласта. Признаки инвазии отсутствуют.

    Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL, CIN2).

    • humpath:

      Здравствуйте! У Вас имеется тяжелое предраковое поражение эпителия шейки матки на фоне вирусного (ВПЧ) поражения. Для лечения и уточнения процесса Вам показана широкая эксцизия или конизация шейки матки.

  6. Наталья:

    большое спасибо! Колькоскопию делала в апреле 2018, все хорошо было! и мазок на онкоцитологию тоже! не понимаю, или так смотрели, или развивается очень быстро? Я правильно понимаю, это угроза рака шейки матки?

    • humpath:

      Да,все верно, дисплазия — это предраковое заболевание, которое с течением времени может прогрессировать в рак. Мазок на цитологию имеет невысокую чувствительность, результаты могут разниться. Многое зависит от качества забора материала. Вы можете повторить цитологическое исследование в другом центре, лучше выполнить жидкостную цитологию. Или перейти на более серьезные диагностические методы, как биопсия (если зона трансформации 1-2 типа) и выскабливание цервикального канала (если зона трансформации 3 типа) при кольпоскопии. Пройдите также тест на ВПЧ, отсутствие вируса не исключает дисплазию, но помогает выбрать тактику — более или менее активную.

  7. Аноним:

    Здравствуйте. Помогите пожалуйста разобраться в результатах гистологии: Материал не информативен. Не обнаружены стромы эндометрия. Врач говорит все хорошо онкологии нет. Спасибо заранее за ответ.

    • humpath:

      Добрый день!
      Материала для гистологического исследования недостаточно. При подозрении на опухолевый или предопухолевый процесс исследование лучше повторить. Материал должен забираться в достаточном объеме.

  8. Аноним:

    Здравствуйте. Скажите пожалуйста как часто можно делать гистологию.шейки матки. Гистологию провели 27 июня. С28 июня начала лечиться у меня ВПЧ 16.лечение длилось 10 дней. 12 июля получила результат гистологии. Материал не информативен, слизь, фибрин, кровь очень мелкие фрагменты стромы эндометрия. Очень жду ответа. Спасибо

    • humpath:

      Добрый день!
      Вам выполняли выскабливание цервикального канала и полости матки?
      Для диагностики дисплазии или другой патологии шейки матки — это не лучший метод, он малоинформативен в данном случае.
      Вам необходим в первую очередь мазок на цитологию. По его результатам принимается дальнейшая тактика.
      В целом гистологию можно проводить через 1-3 мес, пока не восстановятся ткани. При подозрении на опухоль, гистология может проводиться неотложно.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.