Дисплазия шейки матки

ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ – ЭТО ПРЕДРАКОВЫЙ ПРОЦЕСС, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙСЯ НАРУШЕНИЕМ СОЗРЕВАНИЯ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПЕРСИСТЕНЦИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА. 

Синонимы: цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL).

Содержание:

Основной причиной развития дисплазии шейки матки является вирус папилломы человека, а именно его онкогенные штаммы — 14 серотипов, среди которых наиболее важными являются 16 и 18. Зрелый многослойный плоский эпителий, покрывая наружную часть шейки, создает непреодолимую преграду для вируса. Единственным же уязвимым местом является граница с железистым эпителием у наружного зева, называемая зоной трансформации. При эрозии (эктопии) шейки матки зона трансформации смещается на наружную часть шейки матки, что создает предпосылки для инфицирования.

Более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки развивается именно в зоне трансформации.

Большинство женщин переносит ВПЧ-инфекцию без каких либо изменений со стороны организма. В течение нескольких лет иммунная система самостоятельно избавляется от вируса. Однако 10% женщин не могут уничтожить вирус, который в свою очередь встраивается в ДНК эпителиальных клеток и модифицирует их, приводя к опухолевой трансформации. Это может быть связано как с индивидуальной предрасположенностью, так и с иммунодефицитом или длительными стрессами. Также известно, что курение способствует снижению специфического иммунитета против ВПЧ.

Дисплазия шейки матки — это качественное изменение клеток плоского эпителия, которое указывает на возможное начало опухолевой трансформации.

Степени дисплазии шейки матки и терминология (CIN, LSIL, HSIL)

Различают несколько степеней дисплазии шейки матки по тяжести, что обычно выражается в числовых значениях от 1 до 3. Каждая степень отражает прогноз патологического процесса и позволяет выбрать соответствующий алгоритм лечения. Так, дисплазия 1 степени имеет низкий потенциал к малигнизации и в большинстве случаев самостоятельно регрессирует в течение нескольких лет без какого-либо вмешательства. В противоположность, дисплазия 3 степени в течение одного года обязательно трансформируется в рак и требует уже специализированного хирургического лечения.

Дисплазия шейки матки

Прогрессирование дисплазии шейки матки

В международной практике термин “дисплазия шейки матки” имеет различные синонимы. Наиболее широко распространена аббревиатура CINцервикальная интраэпителиальная неоплазия, что означает развитие неоплазии (новообразования) в пределах эпителиального пласта. В отличие от рака, CIN не обладает способностью к инвазивному росту и метастазированию. На этом этапе можно предотвратить развитие злокачественной опухоли.

В 1988 г. была создана новая терминология — «SIL» (squamous intraepithelial lesion), что означает «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение». Специалисты отказались от некорректного при данной патологии слова «неоплазия» и заменили его на «поражение». Степени тяжести процесса выделили всего две: легкую LSIL и тяжелую HSIL:

1) LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени. LSIL соответствует CIN 1 или дисплазии 1 степени.

2) HSIL (hight grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени, что соответствует CIN 2 и CIN 3. Умеренная и тяжелая дисплазия объединены в одну категорию, поскольку требуют одинакового подхода к лечению, а различия в некоторых случаях достаточно субъективны. Термин «рак in situ» сейчас практически не используется, по новой классификации отнесен в группу тяжелых интраэпителиальных поражений плоского эпителия.

Pap class System 1954Классификация ВОЗ 1956Классификация Bethesda 1988
ClassДисплазия/CIN (ЦИН — цервикальная интраэпителиальная неоплазия)SIL  (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение)
Class 3Дисплазия 1 степени/CIN 1LSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени
Class 4Дисплазия 2 степени/CIN 2HSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени
Дисплазия 3 степени/CIN 3
Рак in situ (рак в пределах эпителиального пласта, без инвазивного роста)

Диагностика

1. Мазок на цитологию

Первым методом в диагностике дисплазии шейки матки чаще всего является мазок на онкоцитологию. Это скрининговый метод для обследования большого количества женщин. Является самым простым и безопасным для женщины, однако не самым точным. Чувствительность метода составляет 60-70%, и только трехкратное исследование позволяет с высокой точностью определить или опровергнуть дисплазию эпителия. Кроме этого у молодых женщин часто бывают ложно-отрицательные результаты, когда дисплазия может быть пропущена; а у пожилых женщин часты ложно-положительные результаты, когда мазок показывает наличие дисплазии, в то время как более качественные методы ее исключают.

При определении LSIL в мазке необходимо только лишь активное наблюдение. Под этим диагнозом подразумеваются клеточные изменения с низким потенциалом опухолевой трансформации. К LSIL относятся различные дегенеративные изменения клеток при раздражении, воспалении или вирусном поражении. Гинеколог, получив такое заключение может порекомендовать проведение кольпоскопии с последующей точечной биопсией.

При наличии HSIL в мазке на цитологию проведение кольпоскопии с гистологическим подтверждением становится обязательным!

2. Кольпоскопия

Кольпоскопия — это метод осмотра наружной поверхности шейки матки с помощью специального микроскопа. Кольпоскопия является достаточно субъективным методом диагностики, сильно зависящим от опыта и умения врача. Кольпоскопические картины дисплазии шейки матки размыты и очень часто ее можно спутать с банальными физиологическими процессами, такими как плоскоклеточная метаплазия, вирусным поражением или лейкоплакией. Несмотря на это, кольпоскопия позволяет определить подозрительные места на шейке матки и взять биопсию — участок ткани для дальнейшего гистологического исследования.

К кольпоскопическим признакам дисплазии относятся: ацетобелый эпителий, йод-негативные зоны, изъеденность или нерегулярность эпителиального покрова, атипичные сосуды, мозаика, пунктация, контактная кровоточивость и др. Гинеколог должен оценить не только степень, но и скорость наступления тканевой и сосудистой реакции при обработке уксусной кислотой или йодом.

Цель кольпоскопии — это определить анатомическую локализацию зоны трансформации, что имеет решающее значение для дальнейшей тактики диагностики и лечения.

3. Биопсия с гистологическим исследованием

Биопсия является “золотым” стандартом диагностики дисплазии и рака шейки матки. Гистологическое исследование позволяет определить качество плоского эпителия и степень его созревания. Биопсия может быть точечной, получаемой с помощью специального инструмента — конхотома, или широкой (эксцизионной), получаемой с помощью электропетли.

Изменения при дисплазии 1 степени обычно носят характер цитопатического действия вируса папилломы человека. В эту категорию так же относят остроконечную и плоскую кондиломы. Морфологические изменения при CIN 1 (LSIL) включают: нарушение стратификации плоского эпителия преимущественно в базальных отделах, нарушение поляризации клеток относительно базальной мембраны, единичные делящиеся клетки, незначительный дискариоз, а также признаки вирусного поражения — койлоцитарную атипию в поверхностных отделах эпителия, дискератоз, пара- и гиперкератоз эпителия.

Патологическая эпидермизация желез с CIN III

Патологическая эпидермизация желез с CIN III

Морфологические изменения при CIN 2-3 (HSIL) носят уже неопластический характер, а цитопатическое действие вируса может проявляться слабо. Нарастает клеточная атипия, которая затрагивает весь пласт плоского эпителия с минимальными признаками созревания. Клетки активно делятся, замещая нормальный эпителий цервикальных желез, в ряде случаев пролиферирующий плоский эпителий может замещать выстилку цервикального канала. Характерно обилие как нормальных, так и патологических митозов.

Тяжелая дисплазия шейки матки отличается от рака отсутствием инвазивного роста.

Нужен ли тест на ВПЧ?

Тест на ВПЧ помогает в диагностике дисплазии шейки матки и выборе тактики лечения в сложных ситуациях.

ВПЧ тест рекомендуется делать женщинам после 25 лет, поскольку имеется большая вероятность, что инфекция уже длительное время персистирует в организме и могла вызвать какие-либо изменения в шейке. В более молодом возрасте при нормальном мазке на цитологию ВПЧ-тистирование не дает полезной информации.

С возрастом ВПЧ-тестирование приобретает все большую значимость. К примеру, при наличии 16 или 18 штаммов ВПЧ у 50 летней женщины можно с высокой вероятностью утверждать, что у нее уже имеется тяжелое интраэпителиальное поражение эпителия. Мазок на цитологию менее эффективен в данном случае. Женщине тот час может рекомендоваться диагностическая биопсия и выскабливание цервикального канала.

Лечение дисплазии шейки матки. Тактика

Тактика лечения и ведения пациенток с дисплазией зависит от гистологического заключения, кольпоскопической картины, типа зоны трансформации, возраста и планирования беременности. Основными методами являются абляция (прижигание), или эксцизия (удаление тканей). Эти методы могут проводиться с помощью различных инструментов, использующих низкие или высокие температуры, электро-, лазеро- или радиоволновую энергию.

Леченияе LSIL (CIN 1):

По западным протоколам LSIL необходимо динамически наблюдать. Так как LSIL обладает низким злокачественным потенциалом и часто регрессирует самостоятельно, женщине рекомендуется проходить цитологическое исследование не менее 2 раз в год. В отечественной медицине часто рекомендуют абляцию (прижигание), хотя это не всегда оправдано. С прижиганием связывают некоторое повышение риска невынашивания беременности. Однако, часть авторов, опровергает это.

Наиболее оптимальным является радиоволновая абляция Сургитроном. Патологический эпителий и подлежащая строма выпариваются радиоволнами, после чего пораженная зона эпителизируется заново. Минусом абляции является отсутствие материала для последующего гистологического исследования, плюсом — сохранение анатомического строения шейки матки и небольшое количество осложнений.

Лечение HSIL (CIN 2, CIN 3):

HSIL обладает высоким злокачественным потенциалом, поэтому в данном случае показано удаление патологически изменненых тканей. Обычно, рекомендуется широкая эксцизионная биопсия или конизация шейки матки — это конусообразное удаление тканей, включающая наружную часть шейки матки и ткани вокруг цервикального канала. Весь удаленный материал отправляется на гистологическое исследование для подтверждения и уточнения диагноза. В удаленном материале гистолог оценивает края резекции, так как важно, чтобы патологический эпителий был удален в пределах здоровых тканей. При наличии в краях резекции патологии, или глубоком поражении цервикального канала, а также наличии инвазивного роста может быть принято решение об ампутации шейки матки.

Изредка, если женщина молода и планирует беременность, допускается лечение HSIL абляцией. Это возможно только лишь в случае 1 или 2 типа зоны трансформации при кольпоскопии, когда гинеколог видит глазом все измененные ткани и может обеспечить полную их абляцию. Если зона трансформации смещена глубоко в цервикальный канал — показана только глубокая конизация или ампутация шейки матки.

Посмотрите видео с участием профессора Роговской Светланы Ивановны — одного из лучших отечественных специалистов в области патологии шейки матки.

Выводы:

  1. Дисплазия шейки матки является предраковым процессом, с различным, в зависимости от степени тяжести, риском малигнизации.
  2. Дисплазия 1 (CIN 1, LSIL) в большинстве случаев проходит самостоятельно и зачастую не требует специального лечения.
  3. Дисплазия 2 и 3 (CIN 2-3, HSIL) связана с длительной персистенцией вируса папилломы человека в клетках, что приводит к их опухолевой трансформации.
  4. Дисплазия шейки матки диагностируется только с помощью цитологического исследования или гистологического исследования при биопсии.
  5. Положительный тест на онкогенные штаммы ВПЧ ни о чем не свидетельствует. Возможно, это транзиторная инфекция, которая у 90% женщин элиминируется в течение нескольких лет. Важность теста на ВПЧ повышается с возрастом.
  6. Использование презервативов и вакцинация являются наиболее эффективными и доказанными способами профилактики папилломавирусной инфекции.
7 голосов

Пожалуйста, оставьте вопрос или поделитесь своей историей в комментариях! Этим Вы сможете помочь другим пользователям!

комментария 274

  1. Елена:

    Скажите пожалуйста с таким диагнозом :87,1 CIN 2 st с распространением по цервикальным железам.С/n ДВ ц/к.ДЭК от 03.08.18г 16 кл .гр это рак? и какие дальнейшие действия ?а то врачи все говорят разное !!!!Спасибо!!!

    • humpath:

      Добрый день! У Вас имеется предраковое поражение эпителия шейки матки умеренной степени. Дальнейшая тактика предполагает удаление пораженных тканей (эксцизия и конизация) с последующим гистологическим исследованием.
      Так же рекоммендуется пройти тест на впч.

  2. Виктория:

    Здравствуйте, у меня обнаружен впч 56 титра. Насколько он опасен?

    • humpath:

      Добрый день! ВПЧ 56 является онкогенным штаммом и способен провоцировать рост рака шейки матки и других локализаций. Степень опасности невозможно предсказать, многое зависит от индивидуальных особенностей конкретной женщины и состояния ее иммунной системы.
      Более значимым показателем является состояние эпителия шейки матки (наличие или отсутствие дисплазии), которое определяется с помощью мазка на онкоцитологию. Проходите цитологическое исследование 1-2 раза в год, это позволит заподозрить какие-либо изменения на ранних этапах.

      • Виктория:

        Цитология подтвердила дисплазию 1 — LSIL. Кольпоскопия при этом ничего не выявляет кроме эктопии на 2/3 шейки. Так же во влагалище рядом со входом имеются множественные, но маленькие папилломки. Дискомфорт они никогда не приносили. Возможно ли как-то избавиться от них? И дисплазии?

  3. Алла:

    Здравствуйте! Проходя комиссию. Пришли результаты. Обнаружили. Цитологическая картина тяжёлой дисплазии .третья

    • humpath:

      Здравствуйте!
      У Вас предопухолевое поражение эпителия шейки матки тяжелой степени. Для подтверждения диагноза Вам необходима кольпоскопия с биопсией. При наличии положительного ВПЧ теста может быть назначена сразу конизация шейки матки.

  4. Любовь:

    Добрый день, после кольпоскопии поставили диагноз: Хр-цервицит, АЗТ 2 тип, завершенная, L-SIL, кератоз в АЗТ (лейкоплакия ш/матки). Рекомендована конизация. В вашей статье прочитала, что при данной форме наблюдения в динамике, как быть?

    • humpath:

      Здравствуйте!
      Кольпоскопия — это субъективный метод исследования. Только на нее не стоит опираться в выборе тактики. Сдайте мазок на цитологию и тест на ВПЧ. Если анализы нормальные — активных действий не требуется. Просто проходите профилактические осмотры не менее 2 раз/год. Так же, если гинеколог сомневается в кольпоскопической картине, можно сделать биопсию шейки матки.
      В любом случае, конизация при LSIL не показана. Как вариант может рассматриваться абляция (прижигание), но никак не конизация.

      Конизацию шейки матки следует выполнить, если по результатам мазка на цитологию и биопсии выявится тяжелое поражение плоского эпителия (HSIL, CIN 2-3).

      • Любовь:

        Мы планируем беременность, врач предупреждает, что дисплазия во время беременности будет только увеличиваться, ее надо удалять сейчас. Я много статей прочитала о рисках во время беременности вплоть до выкидыша после конизации. Можно ли беременеть при LSIL, если мазок на цитологию будет в норме? Мне 35

      • humpath:

        Если Вы планируете беременность, конизация Вам точно не нужна!
        Сдайте мазок на цитологию и тест на ВПЧ. Если они в норме — спокойно беременейте. Возможно, необходимо будет пройти перед зачатием профилактическое противоспалительное лечение по поводу цервицита.

        P.S. Да, при беременности дисплазия может быстро прогрессировать, но у Вас еще ничего нет. LSIL при кольпоскопии — это не доказательство. Отсутствие онкогенных штаммов ВПЧ и нормальная цитограмма должны быть в приоритете сейчас!

  5. Виктория:

    Цитология подтвердила дисплазию 1 — LSIL. Кольпоскопия при этом ничего не выявляет кроме эктопии на 2/3 шейки. Так же во влагалище рядом со входом имеются множественные, но маленькие папилломки. Дискомфорт они никогда не приносили. Возможно ли как-то избавиться от них? И дисплазии?

    • humpath:

      Дисплазия 1 степени у большинства женщин проходит самостоятельно, после того как организм уничтожит вирус. Эффективного лечения ВПЧ нет, однако попробовать консервативную терапию стоит. Ваш гинеколог должен был выписать противовирусные препараты и препараты, воздействующие на иммунную систему. Насчет папиллом тяжело говорить, для подтверждения лучше сделать биопсию образований. Если это действительно папилломы — избавиться от них можно только хирургическим путем.

  6. Анжелика:

    Здравствуйте. У меня такой вопрос. Мне 51 год. Уже больше года климакс. Может ли это повлиять на результаты цитологии и Как? Говорят, что в такой период результаты цитологии могут быть неверными. Заранее благодарю за ответ.

    • humpath:

      Добрый день!
      У женщин в мено- и постменопаузе часты ложноположительные результаты. В этом случае цитологу тяжело отличить возрастные изменения клеток от собственно дисплазии. Диагноз же ставится более весомый, чтобы не упустить женщину и дообследовать другими методами.
      Подробнее читайте в статье «мазок на цитологию«.

  7. Анжелика:

    Спасибо огромное.

  8. Мария:

    Здравствуйте.Получила результаты гистологического исследования.Плоскоклеточное интраэпителиальноепоражпние шейки матки высокой степини(H-SlL) Хронический активный цервицит.цервикальная эктопит.В исследуемом материале фрагменты шейки матки,покрытые многослойным плоским эпителием неравромпрной толщины и отдельно лежащими фрагментами многослойрого млоского неороговевающего эмителия без подлежащей ткани,с паракентозом,койлоцитозом,морфологическими признаками CIN 2(гиперхромия,клеточный и ядерный полиморфизм,нарушение стратификации слоев,исчпзновение ядрышек,потологические митозы)занимающие местами 2/3 эпителиального пласта.Субэпителиально определяется умпрено выраженная лимфоидная энфильтрация,полрокровные сосуды,цервикальные железы.

    • humpath:

      Здравствуйте!
      Вам показана конизация шейки матки. Это лечебный и, одновременно, диагностический метод, позволяющий уточнить диагноз. Также рекомендуется пройти тест на ВПЧ. Дальнейшая тактика будет понятна после результатов данных исследований.

  9. НОДИРА:

    Здравствуйте гистология показала тяжёлый дисплазия шейки матки CIN 3 HSIL была в Балашихе у гинеколога.Она сказала не чего не страшно .В интернете такой пишут кому верить.Спасибо.

    • humpath:

      Здравствуйте!
      CIN 3 (HSIL) — это серьезная патология с высоким риском рака шейки матки. Вам необходима конизация шейки матки и детальное обследование!

  10. Лиана:

    заключение гистологического исследования:Хронический цервицит. CIN2степени ( H-SIL). Мне 30 лет, у меня 6 детей, 4 года назад сказали эктопия и её не надо лечить, само пройдёт. Сейчас кормлю ребёнка гр. ему 5 месяцев. Сказали подойти после месячных. Опасно ли это? Что меня ждёт? я очень боюсь заболеть раком

    • humpath:

      Здравствуйте!
      Дисплазия — это предраковое заболевание. При правильном подходе прогрессирование в рак можно избежать.
      Пройдите тестирование на ВПЧ, это важно для определения тактики.
      По всем стандартам на данном этапе Вам показана широкая экцизия или конизация шейки матки для уточнения патологии и одновременно лечения.
      Читай подробнее:
      1. Вирус папилломы человека
      2. Конизация шейки матки

  11. Эльмира:

    Здраствуйте. Описание и патологогистологическое заключение:
    Цервикальная эктопия с эпидермизацией,дискератозом и легкой дисплазией метапластического многослойного плоского эпителия зоны трансформации (LSIL).
    Скажите пожалуйста, насколько это опасно и что меня ждет? Мне 28, двое детей, кормлю грудью, можно ли не прерывать кормление при лечении? Заранее благодарю за ответ

    • humpath:

      Здравствуйте!
      Пока можно ничего не предпринимать. Пройдите тест на ВПЧ и, если все в порядке, можете не беспокоиться. Определение лёгкой дисплазии в метаплазированном эпителии — достаточно субъективная вещь.
      Риск у Вас низкий, опасаться пока не стоит, повторите мазок на цитологию через 3-6 мес.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.